Eine klinische Studie mit intravenösem Lidocain nach einer Wirbelsäulenoperation zur Vorbeugung von Delirien und zur Schmerzlinderung (LIMPP)

Methoden:

Die Forscher werden eine prospektive, randomisierte, doppelblinde, Placebo-kontrollierte Pilotstudie mit 60 Patienten durchführen, die sich einer größeren elektiven rekonstruktiven Wirbelsäulenoperation unterziehen, um die Wirkung einer postoperativen Lidocain-Infusion auf das Auftreten und die Schwere eines postoperativen Delirs zu untersuchen. Größere Wirbelsäulenoperationen sind definiert als posteriore Wirbelsäulenfusionen > 3 Ebenen der Instrumentierung und Fusion, was eine Standardisierung des Ausmaßes der chirurgischen Verletzung und der postoperativen analgetischen Anforderungen ermöglicht. Das intraoperative Anästhesieschema wird so standardisiert, dass es aus einer totalen intravenösen Anästhesie mit Sevofluran, Propofol, Lidocain und Magnesium (institutionelles Protokoll) und Fentanyl besteht, wobei Boli nach Ermessen des Anbieters erlaubt sind.

Patientenrekrutierung, Einschluss- und Ausschlusskriterien: Alle Chirurgen werden vor Beginn der Studie kontaktiert, um ihr Einverständnis zur Studienteilnahme ihrer Patienten einzuholen. Das Forschungsteam hat mehrere von den National Institutes of Health (NIH) finanzierte Kohorten- und klinische Studien an unserer Einrichtung erfolgreich abgeschlossen, ohne dass ein Chirurg die Teilnahme verweigert hat. Berechtigte Patienten werden aus der Liste der Operationssäle ausgewählt, um ihre Berechtigung zu bestimmen. Die Patienten werden telefonisch oder persönlich zur präoperativen Untersuchung kontaktiert. Bitte beachten Sie den anderen Abschnitt für Einschluss- und Ausschlusskriterien.

Berechnung der Stichprobengröße:

Die Rekrutierung erfolgt aufeinanderfolgende Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllen. Es hat sich gezeigt, dass eine Verringerung des Opioidkonsums um ~25 % durch intravenöse Lidocain-Infusionen opioidbedingte Nebenwirkungen verringert, aber es gibt im Wesentlichen keine Daten, die einen bestimmten Grad der Opioidreduktion mit Wirkungen auf das Delirium in Verbindung bringen (46, 47). Die veröffentlichte Studie, die am ehesten mit dem Vorschlag der Prüfärzte vergleichbar ist, ist eine Arbeit von Kaba (2009), die eine Lidocain-Infusion für Bauchoperationen untersuchte, bei der die durchschnittliche Opioidreduktion ~ 50 % betrug (24 mg +/- 16,3 von Piritramid im Placebo gegenüber 10,33 mg). +/- 10,33 in der Behandlungsgruppe). Unter der Annahme einer ähnlichen Reduktion der Opioide um 50 % und einer ähnlichen Varianz liefert die vorgeschlagene Stichprobengröße von 60 (30 pro Gruppe) eine Power von 0,8 (Alpha = 0,05), um eine Abnahme des postoperativen Opioidkonsums um 25 % zu erkennen.

Randomisierung: Die Patienten werden durch den Forschungsapotheker mittels Block-Randomisierung durch einen Zufallszahlengenerator entweder in Placebo- oder Behandlungsgruppen randomisiert. Das Randomisierungsschema wird für die Forscher und Patienten verblindet.

Anästhesiemanagement: Das Anästhesiemanagement wird standardisiert. Alle Patienten erhalten eine Vollnarkose bestehend aus 50 % Sauerstoff und eine intravenöse Vollnarkose bestehend aus Infusionen von Propofol (60-150 mcg/kg/min), Lidocain (1 mg/kg Bolus, dann 1,5 mg/kg/h Infusion) , Magnesium (30 mg/kg Bolus, dann 6 mg/kg/h Infusion), Fentanyl (1 mcg/kg Bolus, dann 1 mcg/kg/h Infusion, prn Boli) und 0,3 minimale alveoläre Konzentration (MAC) von Sevofluran . Anästhesisten werden aufgefordert, den arteriellen Blutdruck des Patienten mit vasoaktiven Mitteln auf 20 % des präoperativen Ausgangswertes zu halten. Die Patienten erhalten eine mechanische Beatmung, um die Normocarbie aufrechtzuerhalten. Intraoperative Wärmegeräte werden verwendet, um die Körpertemperatur zwischen 36 und 37 °C zu halten. Die Sauerstoffsättigung wird bei >95 % gehalten. Muskelrelaxanzien werden während der trachealen Intubation und nur nach klinischer Indikation zu anderen Zeiten verwendet. Alle Patienten werden vor der Narkoseeinleitung und während der Operation kontinuierlich mit dem SEDline Brain Function Monitor (Masimo, Inc., Irvine CA), einem Standardmonitor in unserer Einrichtung, überwacht. Anästhesisten werden gebeten, die Burst-Suppression im Elektroenzephalogramm (EEG) zu minimieren, indem sie die Dosen der Anästhetika anpassen, da frühere Studien einen Zusammenhang zwischen Burst-Suppression und postoperativem Delirium nahegelegt haben (48, 49). Postoperativ, aber vor der Entlassung aus der Postanästhesiestation oder bei der Ankunft auf der Intensivstation, werden die Patienten randomisiert und erhalten entweder ein Placebo oder eine Lidocain-Infusion.

Eine Liste der primären und sekundären Ergebnisse finden Sie in den anderen Abschnitten. Kurz gesagt ist das primäre Ergebnis die Wirkung einer intravenösen Lidocain-Infusion auf das Auftreten und die Schwere des postoperativen Delirs. Zu den sekundären Endpunkten gehören die Sicherheit und Verträglichkeit von intravenösem Lidocain, die Wirkung einer Lidocain-Infusion auf die Verwendung von Opioiden, Schmerzwerte, Zufriedenheit mit Analgetika, opioidbedingte Nebenwirkungen und funktionelle Vorteile.

Statistische Analyse Die Prüfärzte verwenden deskriptive Statistiken, um die Merkmale der Studienpopulation nach Behandlungsgruppen zusammenzufassen. Die Ermittler verwenden ein Intention-to-treat-Paradigma, um die Wirkung der Intervention auf die interessierenden Ergebnisse zu bewerten.

Ziel 1: Bewertung der Sicherheit einer kontinuierlichen Infusion von Lidocain in den ersten zwei Tagen nach der Operation. Die Prüfärzte werden den Anteil der Patienten, bei denen mindestens eines der unerwünschten Ereignisse auftrat, zwischen den beiden Gruppen vergleichen, indem sie je nach Bedarf entweder den Fisher-Exakt-Test oder den Chi-Quadrat-Test verwenden.

Ziel 2: Vergleich postoperativer Schmerzen und Opioidkonsum zwischen Patienten, die Placebo-Infusionen vs. Lidocain-Infusionen erhalten. Alle Opioiddosen werden in orale Morphinäquivalente umgerechnet. Insbesondere werden Hydromorphon- und Fentanyldosen unter Verwendung der Umrechnungsformel in Morphinäquivalente umgerechnet: 1,5 mg Hydromorphon = 10 mg Morphinäquivalente, 0,1 mg Fentanyl = 10 mg Morphinäquivalente (56,57). Die Prüfärzte vergleichen die durchschnittlichen Schmerzwerte und Opioiddosen zwischen den beiden Behandlungsgruppen unter Verwendung von t-Tests mit zwei Stichproben oder nichtparametrischen Mann-Whitney-Tests, wenn die Daten nicht normalverteilt sind.

Ziel 3: Vergleich der Inzidenz von postoperativem Delir bei Patienten, die Placebo-Infusionen vs. Lidocain-Infusionen erhalten. Chi-Quadrat-Tests werden durchgeführt, um den Zusammenhang zwischen Lidocain-Infusionen und Delir zu bestimmen.

Ziel 4: Vergleich der funktionellen Erholung von Patienten zwischen Patienten, die Placebo-Infusionen vs. Lidocain-Infusionen erhalten. Die Ermittler vergleichen die Ergebnisse der 36-Punkte-Kurzform-Gesundheitsumfrage (SF-36), den Oswestry Disability Index (ODI), die Zeit bis zur Entlassung und die Fähigkeit zur Teilnahme an einer Physiotherapie unter Verwendung des Zwei-Stichproben-t-Tests oder Mann- Nichtparametrischer Whitney-Test für stetige Ergebnisse und exakter Fisher-Test oder Chi-Quadrat-Test für binäre Ergebnisse.

Relevante biologische Variablen – Alle Analysen umfassen Geschlecht und ethnische Zugehörigkeit als Kovariaten.

Fehlende Daten - Sensitivitätsanalysen zur Bewertung der Auswirkungen fehlender Daten: Die Ermittler verwenden modellbasierte Methoden wie Heckman und Predicted Mean Matching-Modelle, um die Auswirkungen fehlender Beobachtungen für jeden dieser Gründe auf die Schätzungen zu bestimmen. Die Ermittler verfolgen die Anzahl der fehlenden Antworten auf Delirium und passen die Stichprobengröße entsprechend nach oben an. Diese Strategie kann dazu führen, dass im zweiten Jahr der Datenerhebung pro Woche ein zusätzliches Subjekt rekrutiert und verfolgt werden muss, was machbar ist. Die Ermittler führen Sensitivitätsanalysen durch, um die Auswirkung fehlender Daten auf die interessierenden Ergebnisse zu bestimmen.