Immunogenność i reaktogenność szczepionek polisacharydowych i skoniugowanych pneumokoków u rdzennych starszych

Wskaźniki inwazyjnej infekcji pneumokokowej (bakteriemia i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wywołane przez Streptococcus pneumoniae) wśród rdzennych mieszkańców Alaski należą do najwyższych w Stanach Zjednoczonych i są około pięciokrotnie wyższe niż wskaźniki wśród nie-rdzennych mieszkańców Alaski. Choroba występuje najczęściej wśród osób bardzo młodych i starszych (73 przypadki/100 000 tubylców w wieku ≥55 lat)1. Śmiertelność spowodowana zakażeniem pneumokokami jest najwyższa (>15%) wśród osób starszych. 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciw pneumokokom (PPV-23) jest zarejestrowana w Stanach Zjednoczonych od 1983 roku. CDC Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) zaleca szczepienie PPV-23 dla wszystkich rdzennych mieszkańców Alaski w wieku dwóch lat i starszych, jednak Alaska Department of Health i Alaska Native Tribal Health Consortium celują i finansują szczepienia tylko dla osób w wieku 55 lat i starszy. Porejestracyjne badania epidemiologiczne udokumentowały skuteczność PPV-23 w zapobieganiu zakażeniom inwazyjnym (bakteriemia i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych) wśród osób starszych i młodszych z niektórymi przewlekłymi schorzeniami. Ogólna skuteczność przeciwko inwazyjnej chorobie pneumokokowej wśród osób z prawidłową odpornością w wieku ≥65 lat wynosi 75%; jednak skuteczność może się zmniejszać wraz z wiekiem.

PPV-23 ma kilka ograniczeń. Skuteczność polisacharydowych szczepionek przeciw pneumokokom przeciwko najczęstszym typom zakażeń pneumokokowych u osób w podeszłym wieku, zapaleniu oskrzeli i zapaleniu płuc bez bakteriemii, nie została udokumentowana w kontrolowanych, randomizowanych badaniach. Ponadto poziom przeciwciał przeciwko polisacharydom pneumokokowym zmniejsza się po immunizacji i często powraca do stężenia sprzed szczepienia w ciągu 5 lat. Badanie kliniczno-kontrolne oceniające skuteczność szczepionki sugeruje, że spadek stężenia przeciwciał jest związany ze spadkiem ochrony przed inwazyjnym zakażeniem pneumokokowym. Obecnie Departament Zdrowia Alaski zaleca ponowne szczepienie szczepionką PPV-23 co 6 lat. Jest to sprzeczne z zaleceniami ACIP dotyczącymi tylko jednego szczepienia przypominającego. Retrospektywny przegląd wykazał podobny odsetek reakcji miejscowych i ogólnoustrojowych wśród 179 starszych rdzennych mieszkańców Alaski, którzy otrzymali trzecią dawkę PPV-23, w porównaniu do 180 otrzymujących pierwszą lub drugą dawkę. Chociaż dostępne dane sugerują, że ponowne szczepienie PPV-23 jest bezpieczne, kliniczne korzyści z ponownego szczepienia nie zostały udowodnione. Antygeny niezależne od limfocytów T, takie jak polisacharydy, nie wywołują odpowiedzi przypominającej na ponowne szczepienie, a poziom przeciwciał po ponownym szczepieniu nie przekracza poziomu po szczepieniu pierwotnym.

7-walentna skoniugowana szczepionka przeciw pneumokokom (PCV-7) została zarejestrowana w 2000 r. (Prevnar™, Wyeth Lederle Vaccines) do zapobiegania inwazyjnej chorobie pneumokokowej u niemowląt i małych dzieci. Ta szczepionka była bezpieczna i skuteczna w zapobieganiu inwazyjnej chorobie pneumokokowej w dużym randomizowanym badaniu przeprowadzonym wśród niemowląt w wieku dwóch miesięcy i starszych zapisanych do HMO w północnej Kalifornii. Rola skoniugowanych szczepionek przeciw pneumokokom u dorosłych nie została określona. Potencjalne zalety szczepionek skoniugowanych w porównaniu z PPV-23 obejmują zależną od komórek T odpowiedź immunologiczną na szczepionki skoniugowane, która prowadzi do pamięci immunologicznej i odpowiedzi przypominającej, charakteryzujących się szybkim i dramatycznym wzrostem przeciwciał po ponownym szczepieniu. PCV-7 powinien również przezwyciężyć ograniczenia słabo immunogennych antygenów w PPV-23, w tym antygenów opornych na leki przeciwdrobnoustrojowe. Dodatkową potencjalną zaletą PCV-7 jest większa odporność błon śluzowych z możliwą ochroną przed niebakteremicznymi pneumokokowymi infekcjami dróg oddechowych – korzyść, która nigdy nie została potwierdzona dla PPV-23 wśród osób starszych. Potencjalne wady PCV-7 u dorosłych obejmują ograniczone pokrycie serotypów. Tylko 50% inwazyjnych infekcji pneumokokowych u rdzennych mieszkańców Alaski w wieku 55 lat i starszych jest spowodowanych przez siedem serotypów zawartych w PCV-7 w porównaniu z ponad 90% w przypadku PPV-23. Wstępne dane z badań zdrowych osób w wieku ≥50 lat i pacjentów zaszczepionych po leczeniu choroby Hodgkina wskazują, że odpowiedź przeciwciał na dawkę skoniugowanej szczepionki przeciwko pneumokokom nie była znacząco lepsza niż odpowiedź na PPV-23. Jednym ze sposobów stosowania szczepionek skoniugowanych u dorosłych jest podawanie szczepionki skoniugowanej w celu przygotowania układu odpornościowego, a następnie podania dawki PPV-23 w celu wywołania odpowiedzi przypominającej na serotypy obecne w obu szczepionkach, jak również na pierwotne komórki T niezależne od odpowiedzi na serotypy tylko w PPV-23. Badania immunogenności udokumentowały szczepienia przypominające szczepionką polisacharydową u dzieci z chorobami przewlekłymi oraz u dorosłych z chorobą Hodgkina po pierwotnym szczepieniu skoniugowaną szczepionką przeciw pneumokokom. Jednak nie ma opublikowanych danych oceniających tę strategię zapobiegania chorobom pneumokokowym u osób starszych i żadne dane nie są dostępne dla rdzennych mieszkańców Alaski.

Zbadaliśmy immunogenność PCV-7 u starszych rdzennych mieszkańców Alaski. Uczestnicy zostali losowo przydzieleni do trzech ramion: (1) jedna dawka PPV-23 zgodnie z aktualnym stanem i zaleceniami ACIP; (2) jedna dawka PCV-7, a następnie dwa miesiące później dawka PPV-23; oraz (3) jedna dawka PCV-7, a następnie sześć miesięcy później dawka PPV-23. Odpowiedzi immunologiczne dla wszystkich skoniugowanych serotypów szczepionki pneumokokowej zostaną określone za pomocą testu immunoenzymatycznego (ELISA) i powinowactwa przeciwciał w laboratorium Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC) Arctic Investigations Program (AIP) znajdującym się w Alaska Native Medical Center (ANMC) kampus.