Immunogenicità e reattogenicità dei polisaccaridi pneumococcici e dei vaccini coniugati negli anziani nativi

I tassi di infezione pneumococcica invasiva (batteriemia e meningite causate da Streptococcus pneumoniae) per i nativi dell'Alaska sono tra i più alti negli Stati Uniti e sono circa cinque volte superiori ai tassi tra i non nativi che vivono in Alaska. La malattia è più comune tra i giovanissimi e gli anziani (73 casi/100.000 Nativi ≥55 anni)1. La mortalità per infezione da pneumococco è più alta (>15%) tra gli anziani. Un vaccino pneumococcico polisaccaridico 23-valente (PPV-23) è stato autorizzato negli Stati Uniti dal 1983. Il CDC Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) raccomanda la vaccinazione con PPV-23 per tutti i nativi dell'Alaska di età pari o superiore a due anni, tuttavia il Dipartimento della salute dell'Alaska e l'Alaska Native Tribal Health Consortium mirano e finanziano solo la vaccinazione per le persone di età pari o superiore a 55 anni più vecchio. Studi epidemiologici post-licenziamento hanno documentato l'efficacia del PPV-23 per la prevenzione delle infezioni invasive (batteriemia e meningite) tra gli anziani e i giovani adulti con determinate condizioni mediche croniche. L'efficacia complessiva contro la malattia pneumococcica invasiva tra le persone immunocompetenti di età ≥65 anni è del 75%; tuttavia, l'efficacia può diminuire con l'avanzare dell'età.

PPV-23 ha diverse limitazioni. L'efficacia dei vaccini pneumococcici polisaccaridici contro i tipi più comuni di infezione pneumococcica negli anziani, bronchite e polmonite senza batteriemia, non è stata documentata in studi controllati e randomizzati. Inoltre, gli anticorpi contro i polisaccaridi pneumococcici diminuiscono dopo l'immunizzazione e spesso ritornano alle concentrazioni pre-vaccinazione entro 5 anni. Uno studio caso-controllo che valuta l'efficacia del vaccino suggerisce che il calo della concentrazione anticorpale è associato al calo della protezione contro l'infezione pneumococcica invasiva. Al momento, il Dipartimento della Salute dell'Alaska raccomanda la rivaccinazione con PPV-23 ogni 6 anni. Ciò è in contrasto con le raccomandazioni ACIP per una sola rivaccinazione. Una revisione retrospettiva ha rilevato tassi simili di reazioni locali e sistemiche tra 179 anziani nativi dell'Alaska che hanno ricevuto una terza dose di PPV-23 rispetto ai 180 che hanno ricevuto una prima o una seconda dose. Sebbene i dati disponibili suggeriscano che la rivaccinazione con PPV-23 sia sicura, i benefici clinici della rivaccinazione non sono dimostrati. Gli antigeni indipendenti dalle cellule T, come i polisaccaridi, non producono risposte di richiamo alla rivaccinazione e i livelli anticorpali dopo la rivaccinazione non superano quelli dopo l'immunizzazione primaria.

Un vaccino pneumococcico coniugato 7-valente (PCV-7) è stato concesso in licenza nel 2000 (Prevnar™, Wyeth Lederle Vaccines) per la prevenzione della malattia pneumococcica invasiva nei neonati e nei bambini piccoli. Questo vaccino si è rivelato sicuro ed efficace per la prevenzione della malattia pneumococcica invasiva in un ampio studio randomizzato condotto su bambini di età pari o superiore a due mesi arruolati in un HMO della California settentrionale. Il ruolo dei vaccini pneumococcici coniugati negli adulti non è stato definito. I potenziali vantaggi dei vaccini coniugati rispetto al PPV-23 includono la risposta immunitaria dipendente dalle cellule T ai vaccini coniugati che portano alla memoria immunologica e alle risposte di richiamo caratterizzate da aumenti rapidi e drammatici degli anticorpi dopo la rivaccinazione. Il PCV-7 dovrebbe anche superare i limiti degli antigeni scarsamente immunogenici nel PPV-23, compresi quelli resistenti ai farmaci antimicrobici. Un ulteriore potenziale vantaggio del PCV-7 è una maggiore immunità della mucosa con possibile protezione contro le infezioni del tratto respiratorio pneumococcico non batteriemico, un vantaggio che non è mai stato confermato per il PPV-23 tra gli anziani. I potenziali svantaggi del PCV-7 negli adulti includono una copertura limitata del sierotipo. Solo il 50% delle infezioni pneumococciche invasive nei nativi dell'Alaska di età pari o superiore a 55 anni è causato dai sette sierotipi inclusi nel PCV-7 rispetto a oltre il 90% per il PPV-23. Dati preliminari da studi su persone sane di età ≥50 anni e su pazienti vaccinati dopo il trattamento per il morbo di Hodgkin indicano che le risposte anticorpali a una dose di vaccino pneumococcico coniugato non sono state sostanzialmente migliori delle risposte a PPV-23. Un approccio all'uso di vaccini coniugati negli adulti consiste nel somministrare un vaccino coniugato per innescare il sistema immunitario e successivamente somministrare una dose di PPV-23 per indurre una risposta di richiamo ai sierotipi presenti in entrambi i vaccini, nonché un vaccino primario indipendente dalle cellule T. risposte ai sierotipi solo in PPV-23. Studi di immunogenicità hanno documentato il potenziamento con vaccino polisaccaridico in bambini con malattie croniche e in adulti con morbo di Hodgkin dopo la vaccinazione primaria con vaccino pneumococcico coniugato. Tuttavia, non ci sono dati pubblicati che valutino questa strategia per prevenire la malattia pneumococcica negli anziani e non sono disponibili dati per i nativi dell'Alaska.

Abbiamo studiato l'immunogenicità del PCV-7 negli anziani nativi dell'Alaska. I partecipanti sono stati randomizzati in tre bracci: (1) una dose di PPV-23 secondo lo stato attuale e le raccomandazioni ACIP; (2) una dose di PCV-7 seguita due mesi dopo da una dose di PPV-23; e (3) una dose di PCV-7 seguita sei mesi dopo da una dose di PPV-23. Le risposte immunitarie per tutti i sierotipi pneumococcici del vaccino coniugato saranno determinate mediante saggio di immunoassorbimento enzimatico (ELISA) e affinità anticorpale presso il laboratorio dell'Arctic Investigations Program (AIP) del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) situato presso l'Alaska Native Medical Center (ANMC) città universitaria.