Okołooperacyjne podawanie inhibitorów COX 2 i beta-adrenolityków kobietom poddawanym operacjom raka piersi

Tło naukowe Znieczulenie i operacja to stresujące sytuacje, które powodują reakcje neuroendokrynne, metaboliczne i neurologiczne. Chirurgia onkologiczna może spowodować zmniejszenie czynników antyangiogennych i umożliwić rozsiew komórek nowotworowych poprzez manipulację guzem i jego naczyniami krwionośnymi, a także miejscowe i ogólnoustrojowe wydzielanie hormonów wzrostu oraz immunosupresję. Wielkość odpowiedzi zależy od wielu czynników, w tym od rozległości uszkodzenia tkanki, techniki znieczulenia i rodzaju analgezji, transfuzji, zmian temperatury, stresu psychicznego oraz czynników genetycznych (1-3). Uszkodzenie tkanki uruchamia kaskadę lokalnych i ogólnoustrojowych procesów, do których należy wydzielanie hormonów i cytokin (1).

Po operacji dochodzi do zahamowania kilku funkcji odpornościowych, które może trwać tygodniami. Odporność komórkowa ulega supresji, podczas gdy odporność humoralna pozostaje prawie całkowicie nienaruszona (1). Te zmiany w odporności komórkowej mogą wpływać na odporność ogólnoustrojową na infekcje, jak również na procesy przerzutowe. W szczególności komórki NK odgrywają kluczową rolę w obronie przed procesami nowotworowymi. Badania wykazały, że wysoki poziom aktywności komórek NK wiąże się z długoterminowym przeżyciem (1). Dlatego zrozumienie procesów powodujących pooperacyjną supresję immunologiczną i zapobieganie tej supresji ma znaczenie kliniczne.

Uważa się, że kilka substancji wydzielanych po zabiegu chirurgicznym ogólnie przyczynia się do osłabienia odporności, aw szczególności do dysfunkcji komórek NK. Należą do nich prostaglandyny, katecholaminy, steroidy i endorfiny, które, jak wykazano, tłumią kilka funkcji immunologicznych in vitro (1). Badania na zwierzętach wykazały, że podawanie prostaglandyn i katecholamin szczurom hamuje aktywność komórek NK in vivo, w połączeniu ze zwiększoną podatnością na przerzuty 4-6).

U szczurów poddawanych laparotomii okołooperacyjne podawanie beta-adrenolityków razem z inhibitorami COX-2 istotnie znosiło supresję komórek NK oraz zwiększoną podatność na przerzuty pooperacyjne (4,7).

Wyjaśniono mechanizm działania prostaglandyn i katecholamin na komórki NK (1): receptory beta-adrenergiczne i receptory prostanoidowe na błonie komórkowej powodują podwyższenie poziomu wewnątrzkomórkowego cAMP po aktywacji przez ich ligand, co z kolei zaburza działanie NK działanie cytotoksyczne komórek przeciwko komórkom nowotworowym lub patogenom wirusowym. Ponieważ podwyższone wewnątrzkomórkowe poziomy cAMP są powodowane niezależnie przez każdy typ receptora, blokada tylko jednego z tych szlaków umożliwi wzrost wewnątrzkomórkowych poziomów cAMP przez inny szlak i nie będzie miała wpływu na supresję aktywności cytotoksycznej. Dlatego jednoczesna blokada obu szlaków może być bardziej skuteczna. Badania na szczurach bezpośrednio potwierdzają tę hipotezę (7).

Komórki układu odpornościowego wykazują głównie ekspresję receptorów beta-2-adrenergicznych iw mniejszym stopniu receptorów beta-1 (9, 10), więc blokada farmakologiczna wymaga zastosowania niespecyficznego blokera, który może blokować oba typy receptorów. Do tego eksperymentu wybrano beta-antagonistę propranolol, ponieważ jest on niespecyficznym beta-adrenolitykiem, zdolnym do blokowania obu typów receptorów, a także dużym doświadczeniem klinicznym z tym lekiem oraz faktem, że jest to lek stosunkowo bezpieczny. Wybranym inhibitorem COX-2 jest Etodlac (Etopan), który ma tę zaletę, że jest selektywnym inhibitorem COX-2, syntetyzowanym podczas urazu i zapalenia, z niewielkim wpływem na enzym COX-1, który jest związany z ciągłym utrzymaniem tkanek.

Środki znieczulające i opiatowe środki przeciwbólowe również powodują supresję komórek NK. Badania na zwierzętach i ludziach wykazały, że morfina i fentanyl powodują supresję aktywności komórek NK i zwiększają podatność na przerzuty raka piersi u szczurów (11,12). Donoszono, że niższe dawki opiatów u pacjentów zmniejszają wielkość i czas trwania supresji immunologicznej (13). Dlatego interwencje okołooperacyjne, które zmniejszają zużycie opiatów (lub ich endogenne wydzielanie) mogą być klinicznie istotnymi czynnikami ryzyka nawrotu choroby nowotworowej.

Oprócz supresji immunologicznej, endogenne i egzogenne opiaty (endorfiny, morfina, fentanyl) zostały uznane za sprzyjające rozprzestrzenianiu się przerzutów i proliferacji nowotworu poprzez inne mechanizmy:

• Doniesiono, że katecholaminy zwiększają wydzielanie VEGF przez ludzkie komórki nowotworowe i zwiększają inwazję komórek nowotworowych (14-16).
• Morfina powoduje zwiększoną proliferację ludzkich komórek nowotworowych i poprawia unaczynienie guza (17)
• Inhibitory COX2 zwiększają wrażliwość ludzkich komórek nowotworowych na indukcję apoptozy i zmniejszają gęstość naczyń włosowatych w tkance nowotworowej (18, 19).

Dlatego minimalizacja okołooperacyjnego stosowania opiatów oraz zapobieganie lub blokowanie działania prostaglandyn i katecholamin może opóźnić proces przerzutowy i rozwój istniejących mikroprzerzutów.

Retrospektywne badanie kliniczne opublikowane w 2006 roku pośrednio wspiera proponowane badanie: W badaniu tym pacjentki z rakiem piersi były leczone okołooperacyjnie inhibitorem COX (diklofenakiem) wraz z miejscową blokadą dróg współczulnych i bólowych (znieczulenie przykręgosłupowe). Te zabiegi bez wątpienia zmniejszyły użycie opiatów podczas i po operacji. Wśród chorych leczonych w ten sposób stwierdzono trzykrotny spadek częstości nawrotów po trzech latach od operacji (21). Warto zauważyć, że badanie to cytuje wcześniej wspomniane badanie na szczurach (6,22) i obejmuje te same interwencje.

CEL Celem proponowanej pracy jest zbadanie, czy okołooperacyjne podawanie inhibitorów COX2 z beta-blokerami zmniejsza immunosupresję podczas operacji, zmniejsza wydzielanie hormonu stresu i czynnika proangiogennego oraz wiąże się ze zmniejszeniem częstości nawrotów choroby nowotworowej.

Badanym zmiennym okołooperacyjnym będzie liczba i aktywność komórek NK we krwi, poziom cytokin Th1 i Th2, hormonów stresu i czynników proangiogennych oraz produkcja cytokin Th1 i 2 przez leukocyty w odpowiedzi na stymulację in vitro . W ramach monitoringu klinicznego skrupulatne odnotowywanie rodzaju i dawek leków przeciwbólowych podawanych pooperacyjnie oraz ocena bólu pooperacyjnego (NAS VAS). Oprócz tych parametrów zostanie przeprowadzona długoterminowa obserwacja w celu określenia długoterminowego wpływu interwencji na nawrót raka.

Okołooperacyjne podawanie inhibitorów COX i beta-adrenolityków Rutynowe przyjmowanie leków przed operacją zazwyczaj obejmuje leki anksjolityczne, takie jak benzodiazepiny, leki rutynowo przyjmowane przez pacjenta oraz dodatkowe leki stosowane w określonych wskazaniach. W piśmiennictwie dotyczącym znieczulenia i bólu zaleca się profilaktyczne podawanie beta-adrenolityków i inhibitorów COX. Wykazano, że podawanie beta-adrenolityków stabilizuje układ sercowo-naczyniowy i zmniejsza okołooperacyjne incydenty niedokrwienne (23), podczas gdy prewencyjne podawanie inhibitorów COX zmniejsza ból pooperacyjny (5). Ból pooperacyjny ma znaczące działanie immunologiczne: powoduje wydzielanie endogennych opiatów i często jest leczony opiatami syntetycznymi, takimi jak morfina. Opiaty powodują reakcję stresową, tłumią funkcje odpornościowe i sprzyjają wzrostowi i rozprzestrzenianiu się guza. Badania wykazały, że podawanie inhibitorów COX razem z morfiną powodowało zmniejszenie zapotrzebowania na morfinę. Podawanie inhibitorów COX może pomóc w kontrolowaniu bólu poprzez zniesienie szlaków bólowych, w których pośredniczą prostaglandyny, przy jednoczesnym zmniejszeniu zapotrzebowania na opiaty. Dodatkową zaletą inhibitorów COX jest ich bezpośrednie działanie przeciwko komórkom nowotworowym poprzez zwiększenie apoptozy i zmniejszenie dopływu krwi do guza, jak opisano w niedawno opublikowanym badaniu (21). Badania te wskazują, że okołooperacyjne stosowanie tych leków nie ma szkodliwego wpływu, nie wiąże się ze zwiększonym powikłaniem – a wręcz może być korzystne.

Pacjenci i metody

Pacjenci i zabiegi:

Aktywność układu odpornościowego zostanie określona wśród 80 operowanych pacjentek z rakiem piersi oraz 20 zdrowych kobiet w następujących grupach:

• Ramię leczenia: 40 pacjentów poddawanych planowej operacji z powodu pierwotnego raka piersi będzie leczonych doustnie zgodnie z następującym protokołem:

  • Propranolol (Deralin) – pacjenci będą otrzymywać niską dawkę 40 mg/dobę (4X10 mg) począwszy od dwóch dni przed operacją (bezpośrednio po pierwszym pobraniu krwi) do wieczora operacji. Pierwsza dawka zostanie podana pod nadzorem (opis w dalszej części). Rano w dniu operacji pojedyncza tabletka propranololu XL 80 mg zostanie podana razem z innymi lekami premedykacyjnymi i będzie kontynuowana raz dziennie przez trzy dni po operacji. Tętno i ciśnienie krwi będą monitorowane w pierwszej dobie leczenia, w dniu zabiegu oraz w kolejnych dniach aż do wypisu ze szpitala. Jeśli tętno spadnie do <50/min lub ciśnienie skurczowe spadnie do <100 - dawka zostanie zmniejszona o połowę.
  • Etodolac (Etopan) - pacjenci będą otrzymywać 400 mg etodolaku XL dwa razy dziennie, zaczynając dwa dni przed i kontynuując przez dwa dni po operacji.
• Ramię kontrolne: Czterdziestu pacjentów poddawanych tym samym operacjom będzie leczonych lekami placebo według tego samego schematu.
• Zdrowe grupy kontrolne: trzecia grupa kontrolna obejmie 20 zdrowych kobiet w odpowiednim wieku, zgłaszających się na rutynowe badania piersi i niepoddawanych zabiegom chirurgicznym, które zostaną poddane jedynie badaniu krwi.

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup, a pacjent, lekarze i personel laboratoryjny nie będą świadomi przypisania pacjenta.

Testowane zmienne zależne:

1. Cytotoksyczna aktywność komórek NK wobec komórek docelowych K562.
2. Poziomy leukocytów we krwi komórek NK, komórek NKT, limfocytów, monocytów i granulocytów określone metodą FACS.
3. Poziomy cytokin w surowicy (Th1, Th2 i zapalnych): IFN-gamma, IL-2, IL-12, IL-4, IL-10, IL-10 i IL-6.
4. Wydzielanie cytokin in vitro przez leukocyty stymulowane przez HPA i LPS. (IFN-gamma IL-2, IL-12, IL-4, IL-10, IL-10 i IL-6.)
5. Hormony stresu i czynniki angiogenne: poziomy kortyzolu i VEGF.
6. Dawki środków znieczulających i przeciwbólowych stosowanych w trakcie i po zabiegu.
7. Nawrót nowotworu w ciągu 5 lat (włączając miejsce wznowy). Oprócz wyżej wymienionych grup, kolejnych 190 pacjentów zostanie zrekrutowanych do każdej grupy bez badania parametrów immunologicznych i będzie obserwowanych tylko pod kątem nawrotu raka.

Kryteria kwalifikacji:

• Kobiety, które mają zostać poddane operacji pojedynczego inwazyjnego raka przewodowego lub zrazikowego w stadium I-III z zamiarem wyleczenia
• Brak dowodów na obecność przerzutów przed operacją. Minimalna obróbka obejmowałaby rentgen klatki piersiowej, USG jamy brzusznej i scyntygrafię kości.
• Wiek od 20 do 70 lat.
• Wynik ASA 1-2
• Pacjent jest w stanie zrozumieć cele i procedury badania, przestrzegać protokołu i jest w stanie podpisać świadomą zgodę.

Kryteria wyłączenia:

• Pacjenci z chorobą przerzutową, znaną przed operacją.
• Pacjenci, u których planowana jest resekcja chirurgiczna bez zamiaru wyleczenia.
• Pacjenci, którzy przeszli leczenie neoadjuwantowe.
• Pacjenci z niewydolnością nerek, mierzoną stężeniem kreatyniny >1,5
• Pacjenci ze znaczną niewydolnością serca (klasa czynnościowa 3. lub wyższa wg NYHA)
• Pacjenci ze znaczną niewydolnością wątroby (stwierdzona marskość wątroby, poziom bilirubiny >2)
• Pacjenci cierpiący na astmę
• Pacjenci ze stwierdzoną alergią na jeden lub więcej badanych leków
• Pacjenci ze stwierdzoną alergią na jakikolwiek lek z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
• Pacjenci z cukrzycą (typu 1 lub 2).
• Pacjenci leczeni przewlekle jednym lub większą liczbą badanych leków
• Pacjenci leczeni przewlekle jakimkolwiek lekiem blokującym receptory beta-adrenergiczne.
• Pacjenci leczeni przewlekle jakimkolwiek inhibitorem COX.
• Pacjenci z blokiem przedsionkowo-komorowym drugiego lub trzeciego stopnia.
• Pacjenci z bradykardią zatokową (pacjenci z częstością akcji serca poniżej 50).
• Pacjenci z zespołem chorego węzła zatokowego.
• Pacjenci z aktualnym migotaniem/trzepotaniem przedsionków.
• Pacjenci z dławicą piersiową Printzmetala
• Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym
• Pacjenci z prawokomorową niewydolnością serca spowodowaną nadciśnieniem płucnym.
• Pacjenci ze znaczną kardiomegalią
• Pacjenci z (aktualnym) guzem chromochłonnym
• Pacjenci przewlekle leczeni digoksyną
• Pacjenci z czynną chorobą trawienną
• Pacjenci z chorobą naczyń obwodowych
• Pacjenci z historią lub współistniejącą chorobą nowotworową dowolnego typu innego niż rak piersi.
• Pacjenci, którzy byli leczeni chemioterapią w ciągu ostatnich 10 lat z jakiegokolwiek powodu poza terapią neoadjuwantową raka piersi w ciągu ostatnich sześciu miesięcy.
• Kobieta w ciąży.
• Pacjenci obecnie uczestniczący w jakimkolwiek innym badaniu klinicznym

Procedura:

Po uzyskaniu zgody komitetu helsińskiego kwalifikujący się pacjenci otrzymają wyjaśnienia i zostaną zaproszeni do udziału w badaniu. Kobiety, które wyrażą zgodę, podpiszą zatwierdzony formularz świadomej zgody.

Procedura znieczulenia będzie obejmowała:

Standardowe monitorowanie, w tym automatyczne ciśnienie krwi, EKG, wysycenie tlenem, poziom gazów wdychanych i wydychanych Premedykacja: według uznania anestezjologa Indukcja: według uznania anestezjologa Podtrzymanie: według uznania anestezjologa (zostanie podjęty wysiłek, aby zminimalizować stosowanie opiatów, ale bez uszczerbku dla bólu kontrola).

Leczenie bólu pooperacyjnego:

Pacjenci będą mieli do wyboru doustny Paracetamol 1000 mg co 4 godziny, doustny Dipyrone 1000 mg co 4 godziny, doustny roztwór Tramadolu 50 mg co 6 godzin oraz kombinacje powyższych. W razie potrzeby można dodać 5 mg doustnego syropu percocet/oksykodon co 6 godzin. Pacjentom, którzy nie są w stanie utrzymać przyjmowania doustnego, zostanie podany Tramal dożylnie w dawce 50-100 mg co 6 godzin oraz w razie potrzeby morfina 0,1 mg/kg co 4 godziny. Protokół ten jest identyczny z obecnie stosowanym po tego typu operacjach.

Próbki krwi :

Próbki krwi zostaną pobrane dwa dni przed operacją (przed podaniem badanych leków lub placebo), rano w dniu operacji i rano po operacji. Próbki krwi będą pobierane między 7:30 a 9:00 i będą obejmować 10 cm3 krwi obwodowej, najlepiej z żyły przedłokciowej.

Krew zostanie pobrana do probówek próżniowych zawierających 30 jednostek heparyny bez konserwantów i zostanie natychmiast przekazana do laboratorium neuroimmunologicznego Uniwersytetu w Tel Awiwie. Ocena laboratoryjna próbek rozpocznie się w ciągu 3 godzin od pobrania krwi. Próbki będą przechowywane w temperaturze pokojowej.

Próbki zostaną podzielone w następujący sposób:

Badanie aktywności komórek NK - 2 ml Analiza FACS komórek - 1 ml Badanie odpowiedzi cytokin in vitro na LPS - 2 ml Poziom cytokin, kortyzolu i VEGF - 5 ml (do wykonania partiami w późniejszym terminie - po rozdzieleniu komórek osocze będzie utrzymywana w temperaturze -80C).

Dokumentacja i analiza wyników:

Dokumentacja:

Dane epidemiologiczne: dane identyfikacyjne (imię i nazwisko, numer identyfikacyjny), wiek, pochodzenie etniczne, przebyte choroby i narkotyki, palenie papierosów, stan menstruacyjny i data ostatniej miesiączki, aktywność fizyczna, obecność infekcji lub chorób wirusowych w ciągu ostatnich 2 tygodni.

Dane dotyczące znieczulenia i operacji:

Rodzaj i długość operacji, ogólnoustrojowe podawanie opioidów w trakcie i po operacji (rodzaj i dawka).

Parametry związane z rakiem: wielkość guza, stopień złośliwości, typ histologiczny, stan węzłów chłonnych, terapia adjuwantowa.

Parametry immunologiczne: jak opisano wcześniej, to trzy próbki krwi od operowanych pacjentów i jedna próbka od zdrowych osób kontrolnych.

Dane dotyczące nawrotów: lokalizacja, czas od operacji i przeżycie.

Analiza statystyczna:

Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona za pomocą ANOVA (pomiędzy iw obrębie badanych) w odniesieniu do zmiennych. Określenie konkretnych różnic między grupami będzie oparte na teście PLSD dla porównań planowanych oraz teście Scheffe'a dla porównań nieplanowanych. Zastosowane zostaną testy chi-kwadrat, jak również krzywe przeżycia Kaplana-Meiera dla zmiennych nieciągłych lub kategorycznych. Ponadto regresje Coxa zostaną obliczone w celu oceny zdolności predykcyjnej leczenia nawrotów raka, biorąc pod uwagę inne czynniki predykcyjne. Próbki krwi i dane immunologiczne zostaną zebrane od 40 pacjentów w grupach 1 i 2 oraz od 20 zdrowych osób kontrolnych w grupie 3. W celu określenia wpływu leczenia na częstość nawrotów, do każdej grupy zostanie włączonych łącznie 230 pacjentów. Wielkość próby została obliczona tak, aby zapewnić moc 805 do wykrycia 30-50% spadku nawrotów raka przy współczynniku alfa równym 0,05.