Wykluczenie zatorowości płucnej podczas ciąży: wieloośrodkowe badanie wyników

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ) pozostaje główną przyczyną zachorowalności i umieralności matek w krajach rozwiniętych. Obiektywne rozpoznanie zatorowości płucnej (PE) i/lub zakrzepicy żył głębokich (DVT) w ciąży ma kluczowe znaczenie. Brak rozpoznania PE i/lub DVT narazi życie matki na ryzyko, a niepotrzebne leczenie nie tylko narazi ją na działanie antykoagulantów, ale również oznaczy ją jako chorą na ŻChZZ. Zatem ta diagnoza ma poważne implikacje dla postępowania w obecnej ciąży i dla innych aspektów jej życia, od antykoncepcji po profilaktykę przeciwzakrzepową w przyszłych ciążach i hormonalną terapię zastępczą w późniejszym życiu. Dlatego niezwykle ważne jest, aby wszystkie kobiety z objawami sugerującymi żylną chorobę zakrzepowo-zatorową zostały poddane odpowiednim badaniom i postawiły diagnozę w oparciu o obiektywne testy diagnostyczne.

Rozpoznanie ŻChZZ na podstawie klinicznej jest niewiarygodne, zwłaszcza w czasie ciąży, ponieważ obrzęk kończyn dolnych i łagodna duszność często występują w czasie prawidłowej ciąży.

Obecne postępowanie diagnostyczne w podejrzeniu PE opiera się na sekwencyjnych badaniach diagnostycznych: 1) ocenie prawdopodobieństwa klinicznego, 2) oznaczeniu D-dimerów fibryny, 3) ultrasonografii uciskowej żył kończyn dolnych oraz 4) wielorzędowej tomografii komputerowej (MSCT). Jednak lekarze niechętnie poddają się wykonywaniu MSCT u kobiet w ciąży ze względu na potencjalny niekorzystny wpływ narażenia płodu na promieniowanie. Z tego powodu scyntygrafia płuc z wentylacją/perfuzją lub tylko perfuzją była kamieniem węgielnym w diagnostyce PE u kobiet w ciąży. Rzeczywiście, założono, że perfuzyjny skan płuc wiąże się z mniejszym promieniowaniem niż tomografia komputerowa (CT). Jednak ta technika jest obecnie powszechnie porzucana w zwykłej strategii diagnostycznej PE z następujących powodów: nie jest powszechnie dostępna; jego interpretacja może być trudna, a badanie może być niejednoznaczne w obecności innych nieprawidłowości w klatce piersiowej. Co więcej, ostatnie dane przekonująco pokazują, że narażenie na promieniowanie związane z jedno- lub wielorzędową tomografią komputerową naraża płód na mniejsze promieniowanie niż podczas perfuzyjnego skanu płuc.

Jednak nigdy nie przeprowadzono odpowiedniej walidacji stosowania tomografii komputerowej u ciężarnych z klinicznym podejrzeniem PE. Dlatego planujemy przeprowadzenie prospektywnego badania dotyczącego postępowania, w którym ciężarne z podejrzeniem PE zostaną poddane sekwencyjnej strategii diagnostycznej opartej na 1) ocenie prawdopodobieństwa klinicznego 2) pomiarze D-dimerów 3) ultrasonografii uciskowej i 4) MSCT.

Współcześnie przeceniany lęk przed ekspozycją płodu na promieniowanie prowadzi do irracjonalnej postawy i nieadekwatnych badań u kobiet w ciąży z podejrzeniem PE, mimo że zarówno europejskie, jak i północnoamerykańskie wytyczne sugerują, że tylko obiektywne badania mogą dokładnie wykluczyć chorobę. Proponowane badanie powinno doprowadzić do zwiększenia świadomości zagrożeń i korzyści płynących z odpowiedniego obrazowania u kobiet w ciąży z podejrzeniem PE oraz powinno skutkować bardziej racjonalnym postępowaniem w tej niedostatecznie zbadanej grupie pacjentek.