Vyloučení plicní embolie během těhotenství: multicentrická výsledná studie

Venózní tromboembolismus (VTE) zůstává hlavní příčinou mateřské morbidity a mortality ve vyspělých zemích. Objektivní diagnostika plicní embolie (PE) a/nebo hluboké žilní trombózy (DVT) v těhotenství je zásadní. Pokud se nepodaří identifikovat PE nebo/nebo DVT, ohrozí život matky a zbytečná léčba ji nejen vystaví antikoagulancii, ale také ji označí, že měla VTE. Tato diagnóza má tedy vážné důsledky pro řízení jejího současného těhotenství a pro další aspekty jejího života, od antikoncepce po tromboprofylaxi v budoucích těhotenstvích a hormonální substituční terapii v pozdějším věku. Je proto důležité, aby všechny ženy se symptomy nebo známkami, které naznačují žilní tromboembolismus, měly náležité vyšetření a diagnózu založenou na objektivních diagnostických testech.

Diagnostika VTE na klinickém základě je nespolehlivá, zvláště během těhotenství, protože otoky nohou a mírná dušnost jsou během normálního těhotenství časté.

Současný diagnostický přístup u suspektní PE je založen na sekvenčních diagnostických testech: 1) posouzení klinické pravděpodobnosti, 2) měření fibrinového D-dimeru, 3) kompresivní ultrasonografie žil dolních končetin a 4) víceřezová počítačová tomografie (MSCT). Lékaři se však zdráhají provést MSCT u těhotných žen kvůli potenciálnímu nepříznivému účinku radiační expozice na plod. Z tohoto důvodu byl základním kamenem diagnózy PE u těhotných žen ventilační/perfuzní nebo pouze perfuzní sken plic. Ve skutečnosti se předpokládalo, že perfuzní plicní sken je spojen s menší radiací než počítačová tomografie (CT). Tato technika je však nyní široce opuštěna v obvyklé diagnostické strategii PE z následujících důvodů: není široce dostupná; jeho interpretace může být obtížná a test může být neprůkazný v přítomnosti jiných abnormalit hrudníku. Nedávná data navíc přesvědčivě ukazují, že radiační expozice spojená s CT s jedním nebo více řezy vystavuje plod menší radiaci než perfuzní sken plic.

Použití CT však nebylo nikdy dostatečně ověřeno u těhotných žen s klinicky suspektní PE. Máme proto v plánu vytvořit prospektivní manažerskou studii, ve které těhotné ženy s podezřením na PE podstoupí sekvenční diagnostickou strategii založenou na 1) posouzení klinické pravděpodobnosti 2) měření D-dimerů 3) kompresivní ultrasonografii a 4) MSCT.

V dnešní době přeceňovaný strach z radiační expozice plodu vede u těhotných žen s podezřením na PE k iracionálnímu přístupu a neadekvátním vyšetřením, přestože evropské i severoamerické směrnice naznačují, že pouze objektivní vyšetření může onemocnění přesně vyloučit. Navrhovaná studie by měla vést ke zvýšení povědomí o rizicích a přínosech vhodného zobrazení u těhotných žen s podezřením na PE a měla by vést k racionálnějšímu řízení této nedostatečně prozkoumané skupiny pacientů.