Wpływ roztworu ikodekstryny na zachowanie resztkowej czynności nerek u pacjentów dializowanych otrzewnowo

Dializa otrzewnowa (PD) jest uznaną metodą dializy u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek (ESRD). Rośnie jednak świadomość szkodliwego wpływu wysokiej zawartości glukozy w roztworach PD na błonę otrzewnową w miarę upływu czasu (1). W związku z tym opracowano nowe roztwory minimalizujące toksyczność indukowaną glukozą i/lub zawierające środek osmotyczny alternatywny wobec glukozy, taki jak ikodekstryna i aminokwas. Ikodekstryna jest mieszaniną rozpuszczalnych w wodzie polimerów glukozy o dużej masie cząsteczkowej, wyodrębnionych przez frakcjonowanie hydrolizowanej skrobi kukurydzianej (2). W przeciwieństwie do glukozy, która jest wchłaniana z jamy otrzewnej głównie przez dyfuzję przez śródbłonek naczyń włosowatych otrzewnej, jej wchłanianie zachodzi głównie w wyniku konwekcyjnego przemieszczania się płynu z jamy otrzewnej przez naczynia limfatyczne (2). W rezultacie ikodekstryna wytwarza stosunkowo stałe ciśnienie osmotyczne, dzięki czemu może zapewnić trwałą ultrafiltrację podczas długiego przebywania.

Liczne badania wykazały, że roztwór na bazie ikodekstryny zapewnia różne korzyści kliniczne w porównaniu z konwencjonalnymi roztworami na bazie glukozy (3-7). W szczególności ikodekstryna była z powodzeniem stosowana w płynoterapii pacjentów z PD (4-5, 7). Jednak nadmierna ultrafiltracja może wywołać niedowodnienie, co skutkuje szybszym pogorszeniem resztkowej czynności nerek. Problem ten został po raz pierwszy podniesiony przez Koningsa i wsp. (8). W badaniu tym zaobserwowano większy spadek wskaźnika resztkowego przesączania kłębuszkowego (GFR) u pacjentów stosujących ikodekstrynę w porównaniu z pacjentami stosującymi 1,36% roztwór glukozy. W przeciwieństwie do tego, w dwóch badaniach zgłoszono również sprzeczne wyniki wskazujące, że resztkowa czynność nerek może być zachowana za pomocą roztworu ikodekstryny (4, 9). Chociaż mechanizmy nie są jasne, możliwe wyjaśnienie obejmuje obecność metabolitów ikodekstryny o dużej masie cząsteczkowej w osoczu, co z kolei może zwiększać ciśnienie onkotyczne w osoczu, a tym samym zachowywać objętość osocza i perfuzję nerek, jak sugeruje Davies i wsp. (10). Takie rozbieżne wyniki można wytłumaczyć różnicami w projekcie badania, wyjściowym stanem płynów i innymi czynnikami wpływającymi na resztkową czynność nerek podczas badania. W badaniu Koningsa i wsp. (8) roztworem porównawczym była glukoza o stężeniu 1,36%, natomiast w badaniu Daviesa i wsp. (4) użyto glukozy o stężeniu 2,27%. Dlatego można spekulować, że stan objętości może się różnić w zależności od różnych stężeń roztworu glukozy, co prowadzi do sprzecznych wyników. Ponadto te dwa wcześniejsze badania są ograniczone przez resztkową czynność nerek jako wynik drugorzędowy, krótki okres obserwacji (4 miesiące vs. 6 miesięcy) i małą liczbę pacjentów (32 vs. 50).

Aby dokładniej zbadać wpływ roztworu ikodekstryny na resztkową czynność nerek, badacze przeprowadzą wieloośrodkowe, prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie otwarte. W skrócie, uwzględnieni zostaną dorośli pacjenci z incydentem lub przebytą CAPD z zalegającą objętością moczu > 750 ml. Pacjenci na APD zostaną wykluczeni. Po 4-tygodniowym okresie przesiewowym pacjenci zostaną losowo przydzieleni do otrzymywania ikodekstryny lub 2,5% roztworu glukozy na długi czas. Resztkowy GFR i stan płynów zostaną ocenione na początku badania, po 6 i 12 miesiącach. Resztkowy GFR zostanie obliczony jako średnia klirensu mocznika i kreatyniny z 24-godzinnej zbiórki moczu. Aby ocenić stan płynów, badacze użyją trzech różnych narzędzi oceny; 1) echokardiografia do pomiaru średnicy żyły głównej (IVC) i średnicy końcoworozkurczowej lewej komory, 2) pomiar przedsionkowego peptydu natriuretycznego w osoczu, 3) analiza bioimpedencji. Pierwszorzędowym punktem końcowym jest resztkowa zmiana GFR po 1 roku, a drugorzędowym punktem końcowym jest zmiana stanu nawodnienia w okresie badania. Monitorowane będą również biochemiczne dane laboratoryjne, takie jak hemoglobina, hsCRP, osmolalność osocza i profil lipidowy, test równowagi otrzewnowej, adekwatność dializy i dzienna ekspozycja na glukozę otrzewnową. Co najmniej 50 pacjentów (w sumie 100) byłoby wymaganych dla każdej grupy, aby wykryć 50% różnicę resztkowego GFR między dwiema grupami, jeśli poziom błędu I rodzaju wynosi 5%, a błąd II rodzaju wynosi 20% przy 30% rezygnacji stawka w okresie studiów.

Zachowanie resztkowej funkcji nerek ma ogromne znaczenie, ponieważ jest niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu u pacjentów z PD. Ponadto osiągnięcie odpowiedniej ultrafiltracji jest kolejnym kluczowym celem terapeutycznym poprawiającym wyniki kliniczne u tych pacjentów. W związku z tym, jeśli te dwa cele można osiągnąć za pomocą ikodekstryny, byłby to idealny roztwór do dializy w praktyce PD. Badanie badaczy zajmie się tą kwestią, aby odpowiedzieć na nierozwiązane pytanie dotyczące wpływu ikodekstryny na resztkową czynność nerek”.