Effekt af icodextrinopløsning på bevarelse af resterende nyrefunktion hos patienter på peritonealdialyse

Peritonealdialyse (PD) er en etableret dialysemodalitet hos patienter med nyresygdom i slutstadiet (ESRD). Der er dog en voksende bevidsthed om den skadelige effekt af højt glukoseindhold i PD-opløsninger på peritonealmembranen over tid (1). I overensstemmelse hermed blev der udviklet nye løsninger til at minimere glucose-induceret toksicitet og/eller indeholdende et alternativt osmotisk middel til glucose, såsom icodextrin og aminosyre. Icodextrin er en blanding af vandopløselige glucosepolymerer med høj molekylvægt isoleret ved fraktionering af hydrolyseret majsstivelse (2). I modsætning til glucose, som absorberes fra bughulen primært ved diffusion over det peritoneale kapillære endotel, sker dets absorption hovedsageligt på grund af konvektiv væskebevægelse ud af bughulen via lymfesystemet (2). Som et resultat skabes relativt konstant osmotisk tryk af icodextrin, og det kan således give vedvarende ultrafiltrering under den lange ophold.

En række undersøgelser har rapporteret, at icodextrin-baseret opløsning giver forskellige kliniske fordele sammenlignet med konventionelle glucose-baserede opløsninger (3-7). Især er icodextrin med succes blevet brugt til væskebehandling af PD-patienter (4-5, 7). Imidlertid kan overdreven ultrafiltrering inducere underhydrering, hvilket resulterer i hurtigere fald i resterende nyrefunktion. Denne bekymring blev først rejst af Konings et al (8). I denne undersøgelse blev der observeret et større fald i den resterende glomerulære filtrationshastighed (GFR) hos patienter, der brugte icodextrin sammenlignet med dem, der brugte 1,36 % glucoseopløsning. I modsætning hertil blev der også rapporteret modstridende fund fra de to undersøgelser, der indikerer, at resterende nyrefunktion kan bevares med icodextrinopløsning (4, 9). Selvom mekanismerne ikke er klare, inkluderer mulige forklaringer tilstedeværelsen af ​​højmolekylære icodextrinmetabolitter i plasma, som igen kan øge plasma onkotisk tryk og dermed bevare plasmavolumen og renal perfusion som foreslået af Davies et al (10). Sådanne uoverensstemmelser kan forklares af forskelle i undersøgelsesdesign, baseline væskestatus og andre faktorer, der påvirker den resterende nyrefunktion under undersøgelsen. I undersøgelsen af ​​Konings et al (8) var den sammenlignende opløsning 1,36% glucose, hvorimod 2,27% glucose blev brugt i undersøgelsen af ​​Davies et al (4). Derfor kan det spekuleres i, at volumenstatus kan variere afhængigt af forskellige koncentrationer af glucoseopløsning, hvilket fører til modstridende resultater. Desuden er disse to tidligere undersøgelser begrænset af resterende nyrefunktion som sekundært resultat, en kort opfølgningsvarighed (4 mdr. vs. 6 mdr.) og et lille antal patienter (32 vs. 50).

For yderligere at udforske virkningerne af icodextrinopløsning på resterende nyrefunktion, vil efterforskerne udføre et multicenter prospektivt randomiseret kontrolleret åbent forsøg. Kort fortalt vil hændelige eller udbredte voksne CAPD-patienter med resterende urinvolumen > 750 ml blive inkluderet. Patienter på APD vil blive udelukket. Efter en 4-ugers screeningsperiode vil patienterne blive tilfældigt tildelt icodextrin eller 2,5 % glucoseopløsning til den lange opholdstid. Resterende GFR og væskestatus vil blive vurderet ved baseline, 6 og 12 måneder. Resterende GFR vil blive beregnet som et gennemsnit af urinstof- og kreatininclearance fra en 24-timers urinopsamling. For at vurdere væskestatus vil efterforskerne bruge tre forskellige vurderingsværktøjer; 1) ekkokardiografi til måling af intra vena cava (IVC) diameter og venstre ventrikulær ende diastolisk diameter, 2) måling af plasma atrielt natriuretisk peptid, 3) bioimpedensanalyse. Primært resultat er resterende GFR-ændring efter 1 år og sekundært resultat er ændring af væskestatus i løbet af undersøgelsesperioden. Desuden vil biokemiske laboratoriedata såsom hæmoglobin, hsCRP, plasmaosmolalitet og lipidprofil, peritoneal ækvilibreringstest, dialysetilstrækkelighed og daglig peritoneal glukoseeksponering blive overvåget. Der kræves mindst 50 forsøgspersoner (i alt 100) for hver gruppe for at detektere 50 % forskel af resterende GFR mellem de to grupper, hvis type I fejlrate er 5 % og type II fejl er 20 % givet 30 % frafald sats i studieperioden.

Bevarelse af resterende nyrefunktion er af afgørende betydning, fordi det er en uafhængig risikofaktor for dødelighed hos PD-patienter. Derudover er opnåelse af tilstrækkelig ultrafiltrering et andet afgørende terapeutisk mål for at forbedre kliniske resultater hos disse patienter. I denne henseende, hvis disse to mål kan opnås med icodextrin, ville det være en ideel dialyseløsning i PD-praksis. Efterforskernes undersøgelse vil behandle dette problem for at besvare det uløste spørgsmål om effekten af ​​icodextrin på resterende nyrefunktion."