Effetto della soluzione di icodestrina sulla conservazione della funzione renale residua nei pazienti in dialisi peritoneale

La dialisi peritoneale (PD) è una modalità di dialisi consolidata nei pazienti con malattia renale allo stadio terminale (ESRD). Tuttavia, vi è una crescente consapevolezza dell'effetto deleterio dell'alto contenuto di glucosio nelle soluzioni PD sulla membrana peritoneale nel tempo (1). Di conseguenza, è stato sviluppato lo sviluppo di nuove soluzioni per ridurre al minimo la tossicità indotta dal glucosio e/o contenenti un agente osmotico alternativo al glucosio come l'icodestrina e l'amminoacido. L'icodestrina è una miscela di polimeri di glucosio solubili in acqua ad alto peso molecolare isolati mediante frazionamento di amido di mais idrolizzato (2). A differenza del glucosio che viene assorbito dalla cavità peritoneale principalmente per diffusione attraverso l'endotelio capillare peritoneale, il suo assorbimento avviene principalmente a causa del movimento convettivo del fluido fuori dalla cavità peritoneale attraverso i vasi linfatici (2). Di conseguenza, l'icodestrina crea una pressione osmotica relativamente costante, quindi può fornire un'ultrafiltrazione sostenuta durante la lunga permanenza.

Numerosi studi hanno riportato che la soluzione a base di icodestrina offre vari vantaggi clinici rispetto alle soluzioni convenzionali a base di glucosio (3-7). In particolare, l'icodestrina è stata utilizzata con successo nella gestione dei fluidi dei pazienti con PD (4-5, 7). Tuttavia, un'ultrafiltrazione eccessiva può indurre ipoidratazione, determinando un declino più rapido della funzione renale residua. Questa preoccupazione è stata sollevata per la prima volta da Konings et al (8). In questo studio, è stata osservata una riduzione maggiore della velocità di filtrazione glomerulare residua (VFG) nei pazienti che utilizzavano icodestrina rispetto a quelli che utilizzavano una soluzione di glucosio all'1,36%. Al contrario, sono stati riportati anche risultati contraddittori dai due studi che indicano che la funzione renale residua può essere preservata dalla soluzione di icodestrina (4, 9). Sebbene i meccanismi non siano chiari, la possibile spiegazione include la presenza di metaboliti icodestrina ad alto peso molecolare nel plasma, che a loro volta possono aumentare la pressione oncotica plasmatica e quindi preservare il volume plasmatico e la perfusione renale come suggerito da Davies et al (10). Tali risultati discrepanti possono essere spiegati da differenze nel disegno dello studio, stato dei fluidi al basale e altri fattori che influenzano la funzione renale residua durante lo studio. Nello studio di Konings et al (8), la soluzione di confronto era l'1,36% di glucosio, mentre nello studio di Davies et al (4) è stato utilizzato il 2,27% di glucosio. Pertanto, si può ipotizzare che lo stato del volume potrebbe differire a seconda della diversa concentrazione della soluzione di glucosio, portando così a risultati contrastanti. Inoltre, questi due studi precedenti sono limitati dalla funzione renale residua come esito secondario, una breve durata del follow-up (4 mesi vs. 6 mesi) e un piccolo numero di pazienti (32 vs. 50).

Per esplorare ulteriormente gli effetti della soluzione di icodestrina sulla funzione renale residua, i ricercatori condurranno uno studio multicentrico prospettico randomizzato controllato in aperto. In breve, saranno inclusi pazienti adulti con CAPD incidente o prevalente con volume di urina residua > 750 ml. Saranno esclusi i pazienti in APD. Dopo un periodo di screening di 4 settimane, i pazienti verranno assegnati in modo casuale a icodestrina o soluzione di glucosio al 2,5% per la lunga permanenza. La velocità di filtrazione glomerulare residua e lo stato dei fluidi saranno valutati al basale, a 6 e a 12 mesi. La velocità di filtrazione glomerulare residua sarà calcolata come media della clearance dell'urea e della creatinina da una raccolta di urine delle 24 ore. Per valutare lo stato dei fluidi, gli investigatori utilizzeranno tre diversi strumenti di valutazione; 1) ecocardiografia per la misurazione del diametro intra vena cava (IVC) e del diametro telediastolico del ventricolo sinistro, 2) misurazione del peptide natriuretico atriale plasmatico, 3) analisi della bioimpedenza. L'esito primario è la variazione residua di GFR a 1 anno e l'esito secondario è il cambiamento dello stato dei fluidi durante il periodo di studio. Inoltre, verranno monitorati i dati di laboratorio biochimici come emoglobina, hsCRP, osmolalità plasmatica e profilo lipidico, test di equilibrio peritoneale, adeguatezza della dialisi e esposizione giornaliera al glucosio peritoneale. Sarebbero necessari almeno 50 soggetti (per un totale di 100) per ciascun gruppo per rilevare una differenza del 50% di GFR residuo tra i due gruppi se il tasso di errore di tipo I è del 5% e l'errore di tipo II è del 20% dato il 30% di abbandono tasso durante il periodo di studio.

La conservazione della funzione renale residua è di fondamentale importanza perché è un fattore di rischio indipendente di mortalità nei pazienti con MP. Inoltre, il raggiungimento di un'adeguata ultrafiltrazione è un altro obiettivo terapeutico cruciale per migliorare i risultati clinici in questi pazienti. A questo proposito, se questi due obiettivi possono essere raggiunti dall'icodestrina, sarebbe una soluzione ideale per la dialisi nella pratica del PD. Lo studio dei ricercatori affronterà questo problema per rispondere alla domanda irrisolta sull'effetto dell'icodestrina sulla funzione renale residua".