Vliv roztoku icodextrinu na zachování zbytkové funkce ledvin u pacientů na peritoneální dialýze

Peritoneální dialýza (PD) je zavedenou dialyzační modalitou u pacientů s terminálním onemocněním ledvin (ESRD). Postupem času však narůstá povědomí o škodlivém účinku vysokého obsahu glukózy v roztocích pro PD na peritoneální membránu (1). V souladu s tím byl vyvinut vývoj nových roztoků pro minimalizaci toxicity vyvolané glukózou a/nebo obsahujících alternativní osmotické činidlo ke glukóze, jako je icodextrin a aminokyselina. Ikodextrin je směs vysokomolekulárních, ve vodě rozpustných glukózových polymerů izolovaných frakcionací hydrolyzovaného kukuřičného škrobu (2). Na rozdíl od glukózy, která je absorbována z peritoneální dutiny primárně difúzí přes endotel peritoneální kapiláry, její absorpce nastává hlavně díky konvekčnímu pohybu tekutiny ven z peritoneální dutiny lymfatickým systémem (2). Výsledkem je, že icodextrin vytváří relativně konstantní osmotický tlak, takže může poskytovat trvalou ultrafiltraci během dlouhého setrvání.

Řada studií uvádí, že roztok na bázi icodextrinu poskytuje různé klinické výhody ve srovnání s konvenčními roztoky na bázi glukózy (3-7). Zejména icodextrin byl úspěšně použit v tekutinovém managementu pacientů s PD (4-5, 7). Nadměrná ultrafiltrace však může vyvolat podhydrataci, což vede k rychlejšímu poklesu reziduální funkce ledvin. Tuto obavu poprvé vznesli Konings et al (8). V této studii byl pozorován větší pokles zbytkové glomerulární filtrace (GFR) u pacientů užívajících icodextrin ve srovnání s pacienty užívajícími 1,36% roztok glukózy. Naproti tomu ze dvou studií byly také hlášeny protichůdné nálezy, které naznačují, že reziduální renální funkce může být zachována roztokem icodextrinu (4, 9). Ačkoli mechanismy nejsou jasné, možné vysvětlení zahrnuje přítomnost vysokomolekulárních metabolitů icodextrinu v plazmě, které zase mohou zvýšit plazmatický onkotický tlak, a tudíž zachovat objem plazmy a renální perfuzi, jak navrhuje Davies et al (10). Takové rozporné nálezy lze vysvětlit rozdíly v designu studie, výchozím stavu tekutin a dalšími faktory ovlivňujícími reziduální renální funkci během studie. Ve studii Konings et al (8) byl srovnávací roztok 1,36 % glukózy, zatímco ve studii Davies et al (4) bylo použito 2,27 % glukózy. Proto lze spekulovat, že stav objemu se může lišit v závislosti na různé koncentraci roztoku glukózy, což vede k rozporuplným výsledkům. Tyto dvě předchozí studie jsou také omezeny reziduální renální funkcí jako sekundárním výsledkem, krátkou dobou sledování (4 měsíce vs. 6 měsíců) a malým počtem pacientů (32 vs. 50).

Aby bylo možné dále prozkoumat účinky roztoku icodextrinu na reziduální renální funkci, výzkumníci provedou multicentrickou prospektivní randomizovanou kontrolovanou otevřenou studii. Stručně řečeno, budou zahrnuti incidentní nebo převládající dospělí pacienti s CAPD se zbytkovým objemem moči > 750 ml. Pacienti na APD budou vyloučeni. Po 4týdenním screeningovém období budou pacienti náhodně rozděleni na icodextrin nebo 2,5% roztok glukózy na dlouhou dobu. Zbytková GFR a stav tekutin budou hodnoceny na začátku, 6 a 12 měsíců. Zbytková GFR se vypočítá jako průměr clearance močoviny a kreatininu z 24hodinového sběru moči. K posouzení stavu tekutin budou vyšetřovatelé používat tři různé nástroje hodnocení; 1) echokardiografie pro měření průměru intra vena cava (IVC) a diastolického průměru levé komory, 2) měření plazmatického atriálního natriuretického peptidu, 3) bioimpedenční analýza. Primárním výsledkem je reziduální změna GFR po 1 roce a sekundárním výsledkem je změna stavu tekutin během období studie. Rovněž budou monitorovány biochemické laboratorní údaje, jako je hemoglobin, hsCRP, osmolalita plazmy a lipidový profil, test peritoneální rovnováhy, adekvátnost dialýzy a denní peritoneální expozice glukózy. Pro každou skupinu by bylo zapotřebí alespoň 50 subjektů (celkem 100) k detekci 50% rozdílu zbytkové GFR mezi těmito dvěma skupinami, pokud je chybovost typu I 5 % a chyba typu II 20 % při 30 % vyřazení sazba během studijního období.

Zachování reziduální renální funkce má prvořadý význam, protože je nezávislým rizikovým faktorem mortality u pacientů s PD. Kromě toho je dosažení adekvátní ultrafiltrace dalším zásadním terapeutickým cílem pro zlepšení klinických výsledků u těchto pacientů. V tomto ohledu, pokud tyto dva cíle lze dosáhnout pomocí icodextrinu, bylo by to ideální dialyzační řešení v praxi PD. Studie výzkumníků se bude zabývat tímto problémem, aby odpověděla na nevyřešenou otázku o účinku icodextrinu na reziduální renální funkce."