Śródoperacyjna ketamina na przewlekły ból po mastektomii

Procedury Pacjenci będą przyjmowani przed operacją w poradni przed izbie przyjęć lub na oddziale ogólnym. Metody przeciwbólowe zostaną mu wyjaśnione, a jeśli wyrazi na to zgodę, zostanie zrekrutowany do badania. Pacjent zostanie losowo przydzielony do jednej z trzech grup. Pacjenci z grupy pierwszej (C) otrzymają śródoperacyjną morfinę, znieczulenie miejscowe do infiltracji rany, pooperacyjnie inhibitor cyklooksygenazy-2 (COX-2) oraz pooperacyjną morfinę kontrolowaną przez pacjenta (PCA). Pacjenci z drugiej (K1) i trzeciej grupy (K2) otrzymają różne dawki śródoperacyjnej dożylnej ketaminy, oprócz śródoperacyjnej morfiny, miejscowego naciekania rany środkiem miejscowo znieczulającym, inhibitora COX-2 i PCA morfiny.

Randomizacja i zaślepienie Pacjenci rekrutowani do mastektomii zostaną podzieleni na straty w randomizacji. W celu zapewnienia równomiernego rozmieszczenia pacjentek pomiędzy poszczególnymi typami operacji (zmodyfikowana radykalna mastektomia z wycięciem pachowym i mastektomia z węzłem wartowniczym bez wypreparowania pachowego) stosowana będzie randomizacja blokowa. Dla każdego typu operacji będzie 9 bloków po 15 pacjentów. Kolejność alokacji zostanie wybrana przez wygenerowaną komputerowo sekwencję losową.

Jest to podwójnie ślepa, randomizowana próba kontrolna. Zarówno pacjenci, jak i badacze będą ślepi na przydzielone sposoby przeciwbólowe, tj. podawanie ketaminy. Ketamina lub zwykła sól fizjologiczna (placebo) będą przygotowywane przez personel kliniczny, który nie będzie uczestniczył w obserwacji i analizie danych.

Zbieranie danych

W okresie okołooperacyjnym zbierane będą następujące dane:

• Demografia
• Czas przyjęcia
• Śródoperacyjne parametry życiowe (ciśnienie krwi, tętno, saturacja)
• Szacunkowa śródoperacyjna utrata krwi
• Objętość śródoperacyjnego wlewu płynów/krwi
• Czas trwania zabiegów znieczulających lub przeciwbólowych przed zabiegiem chirurgicznym
• Czas trwania zabiegów chirurgicznych
• Czas od zakończenia zabiegu chirurgicznego do ekstubacji
• Zapotrzebowania i towary związane z użyciem morfiny PCA
• Skumulowane spożycie morfiny
• Oznaki życiowe i oceny bólu NRS w spoczynku i podczas kaszlu/ruchu ramienia po tej samej stronie po wybudzeniu co godzinę przez 4 godziny, a następnie raz na 4 godziny przez maksymalnie 5 dni w czasie stosowania morfiny PCA. Następnie dane te będą zbierane codziennie aż do wypisu
• Dawka i częstość stosowanych środków przeciwbólowych (domięśniowe wstrzyknięcie morfiny).
• Skutki uboczne leków przeciwbólowych (świąd, zawroty głowy, nudności, wymioty, działanie psychomimetyczne itp.)
• Czas powrotu do normalnego przyjmowania pokarmu (dieta płynna, półpłynna i stała)
• Czas do chodzenia (odpoczynek w łóżku, siadanie, wstawanie z łóżka, chodzenie z pomocą, chodzenie bez pomocy)
• Ewentualne powikłania chirurgiczne i anestezjologiczne (infekcja rany, zatrzymanie moczu itp.)
• Czas na rozładowanie
• Zadowolenie pacjenta po wypisie

Następujące dane zostaną uzyskane po 3 i 6 miesiącach od operacji:

• Obecność przewlekłego bólu
• Lokalizacja bólu
• Nasilenie bólu (wynik w skali numerycznej (NRS)): w spoczynku, podczas kaszlu/ruchu ramieniem po tej samej stronie
• Jakiekolwiek spożycie środków przeciwbólowych
• Charakter bólu: nocyceptywny, neuropatyczny
• Czas wystąpienia bólu: ciągły, związany z ruchem, przerywany.
• Jakiekolwiek nieprawidłowe czucie lub utrata czucia po operowanej stronie.
• Dane dotyczące jakości życia związanej ze zdrowiem (HRQOL) uzyskane za pomocą chińskiej (Hongkong) wersji ankiety zdrowotnej Short Form-12 wersja 2 (SF12v2).
• Stan psychiczny pacjenta zostanie oceniony za pomocą kwestionariusza Szpitalnej Skali Lęku i Depresji (HADS).
• Badanie fizykalne w celu wykrycia allodynii szczoteczkowej i przeczulicy bólowej po nakłuciu

Inne dane:

• Stan przeżycia 6 i 12 miesięcy po operacji
• Każdy nawrót choroby
• Leczenie radioterapią lub chemioterapią
• Jeśli w pewnym momencie po operacji pacjent nie może być leczony zgodnie z protokołem z jakiegokolwiek powodu, takiego jak rozwój powikłań, dalsze dane nie będą gromadzone.

Pobranie krwi do oceny czynników genetycznych, epigenetycznych i biomarkerów Krew (10 ml w probówkach z kwasem etylenodiaminotetraoctowym (EDTA) jako środkiem konserwującym) zostanie pobrana bezpośrednio przed operacją, bezpośrednio po operacji, jeden dzień po operacji, trzy dni po operacji, oraz 3 i 6 miesięcy po operacji.

Analiza danych Zostanie wykorzystana zgodna z zamiarem leczenia. Pacjenci pozostaną w pierwotnie wyznaczonych grupach do analizy danych, nawet jeśli nastąpi zmiana postępowania chirurgicznego lub anestezjologicznego/przeciwbólowego, o ile podczas operacji wykonano u nich nacięcie laparoskopowe.

Stosowane metody statystyczne:

• Częstość występowania przewlekłego bólu po mastektomii: test chi-kwadrat
• Skala bólu NRS po 3 i 6 miesiącach od zabiegu, szacowana utrata krwi, czas trwania zabiegów anestezjologicznych, przeciwbólowych i chirurgicznych, czas do ekstubacji, próby i ilość zastosowanej morfiny PCA, skumulowane zużycie morfiny, dawka i częstość zastosowanych doraźnych środków przeciwbólowych, czas do przyjmowanie pokarmu i poruszanie się, czas do wypisu, satysfakcja pacjenta: test Kruskala-Wallisa
• Ostra ocena bólu NRS w ciągu 48 godzin: wyrażona jako pole pod krzywą (AUC) przy użyciu reguły trapezów i porównana za pomocą testu Kruskala-Wallisa.
• Dane demograficzne pacjentów: Jednokierunkowa analiza wariancji (ANOVA) i test chi-kwadrat.
• Śródoperacyjne parametry życiowe, HRQOL, HADS: ANOVA z powtarzanymi pomiarami (z poprawką Bonferroniego, jeśli jest to właściwe)
• Skutki uboczne i powikłania pooperacyjne: test chi-kwadrat
• Binarna regresja logistyczna zostanie wykorzystana do oceny związku między rozwojem (lub brakiem rozwoju) przewlekłego bólu a stanem metylacji DNA TRPV1 i TRPA1.
• Gdy uzyskano wynik istotny, do porównań parami post hoc zostanie zastosowany test t lub test Manna-Whitneya dla wartości liczbowych i test chi-kwadrat dla danych kategorycznych.