Peroperační ketamin na chronickou bolest po mastektomii

Postupy Pacienti budou před operací osloveni na klinice před přijetím nebo na všeobecném oddělení. Budou mu vysvětleny analgetické metody a pokud s tím bude souhlasit, bude zařazen do studie. Pacient bude randomizován do jedné ze tří skupin. Pacienti v první skupině (C) dostanou po operaci peroperačně morfin, lokální infiltraci rány lokálním anestetikem, inhibitor cyklooxygenázy-2 (COX-2) a pooperačně pacientem kontrolovanou analgezii (PCA) morfin. Pacienti ve druhé (K1) a třetí skupině (K2) budou dostávat různé dávky intraoperačního intravenózního ketaminu kromě intraoperačního morfinu, lokální infiltrace rány lokálním anestetikem, COX-2 inhibitor a PCA morfin.

Randomizace a zaslepení Pacienti rekrutovaní pro mastektomii budou stratifikováni v randomizaci. Pro zajištění rovnoměrného rozdělení pacientů mezi jednotlivé typy operací (modifikovaná radikální mastektomie s disekcí axily a mastektomie se sentinelovou lymfatickou uzlinou bez disekce axily) bude použita bloková randomizace. Pro každý typ operace bude 9 bloků po 15 pacientech. Pořadí přidělení bude vybráno počítačem generovanou náhodnou sekvencí.

Toto je dvojitě slepá randomizovaná kontrolní studie. Jak pacienti, tak zkoušející budou zaslepeni vůči přiděleným analgetickým modalitám: tj. podávání ketaminu. Ketamin nebo normální fyziologický roztok (placebo) připraví klinický personál, který se nebude účastnit pozorování a analýzy dat.

Sběr dat

Během perioperačního období budou shromažďovány následující údaje:

• Demografie
• Čas přijetí
• Peroperační vitální funkce (krevní tlak, srdeční frekvence, saturace kyslíkem)
• Odhadovaná intraoperační krevní ztráta
• Objem intraoperační infuze tekutiny/krve
• Délka anestetických nebo analgetických procedur před chirurgickým zákrokem
• Délka chirurgických zákroků
• Doba od konce chirurgického výkonu do extubace
• Poptávky a zboží užívání morfinu PCA
• Kumulativní spotřeba morfia
• Vitální známky a skóre bolesti NRS v klidu a během kašle/ipsilaterálního pohybu paže po zotavení každou hodinu po dobu 4 hodin a poté jednou za 4 hodiny po dobu až 5 dnů během doby, kdy se používá PCA morfin. Poté budou tato data shromažďována denně až do propuštění
• Dávka a frekvence použitých záchranných analgetik (intramuskulární injekce morfinu).
• Nežádoucí účinky analgetik (svědění, závratě, nevolnost, zvracení, psychomimetické účinky atd.)
• Doba do obnovení příjmu potravy (tekutá, polotuhá a pevná strava)
• Čas na chůzi (klid na lůžku, posadit se, vstát z postele, chůze s pomůckou, chůze bez pomůcky)
• Chirurgické a anestetické komplikace, pokud existují (infekce rány, retence moči atd.)
• Čas na vybití
• Spokojenost pacienta po propuštění

Následující údaje by byly získány 3 a 6 měsíců po operaci:

• Přítomnost chronické bolesti
• Lokalizace bolesti
• Závažnost bolesti (Numerical Rating scale (NRS) skóre): v klidu, během kašle/pohybu ipsilaterální paže
• Jakákoli spotřeba analgetik
• Povaha bolesti: nociceptivní, neuropatická
• Načasování výskytu bolesti: kontinuální, související s pohybem, intermitentní.
• Jakýkoli abnormální pocit nebo ztráta citlivosti na operované straně.
• Údaje o kvalitě života související se zdravím (HRQOL) získané pomocí čínské (Hongkongské) verze průzkumu zdraví Short Form-12 verze 2 (SF12v2).
• Psychický stav pacienta bude hodnocen pomocí dotazníku Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS).
• Fyzikální vyšetření ke kontrole jakékoli alodynie kartáčku a hyperalgezie špendlíkem

Další údaje:

• Stav přežití 6 a 12 měsíců po operaci
• Jakákoli recidiva onemocnění
• Léčba radioterapií nebo chemoterapií
• Pokud v určitém časovém okamžiku po operaci nemůže být pacient léčen podle protokolu z jakéhokoli důvodu, jako je rozvoj komplikací, nebudou shromažďovány žádné další údaje.

Odběr krve pro posouzení genetických, epigenetických faktorů a biomarkerů Krev (10 ml ve zkumavkách s kyselinou ethylendiamintetraoctovou (EDTA) jako konzervační látka) bude odebrána bezprostředně před operací, ihned po operaci, jeden den po operaci, tři dny po operaci, a 3 a 6 měsíců po operaci.

Analýza dat Bude použita metoda Intention-to-treat. Pacienti zůstanou ve svých původně určených skupinách pro analýzu dat, i když dojde ke změně chirurgického nebo anestetického/analgetického řízení, pokud měli během operace laparoskopický řez.

Použité statistické metody:

• Výskyt chronické bolesti po mastektomii: Chí-kvadrát test
• Skóre bolesti NRS 3 a 6 měsíců po operaci, odhadovaná ztráta krve, trvání anestetických, analgetických a chirurgických zákroků, doba do extubace, pokusy a druhy použitého morfinu PCA, kumulativní spotřeba morfinu, dávka a frekvence použitého záchranného analgetika, doba do příjem potravy a chůze, doba do propuštění, spokojenost pacienta: Kruskal-Wallisův test
• Skóre akutní bolesti NRS za 48 hodin: Vyjádřeno jako plocha pod křivkou (AUC) pomocí lichoběžníkového pravidla a porovnáno pomocí Kruskal-Wallisova testu.
• Demografické údaje pacienta: Jednosměrná analýza rozptylu (ANOVA) a test chí-kvadrát.
• Intraoperační vitální funkce, HRQOL, HADS: Opakovaná měření ANOVA (s Bonferroniho korekcí, je-li to vhodné)
• Nežádoucí účinky a pooperační komplikace: Chi Square test
• Binární logistická regrese bude použita k posouzení vztahu mezi rozvojem (či nerozvinutím) chronické bolesti a stavem metylace DNA TRPV1 a TRPA1.
• Když byl získán významný výsledek, použije se pro post hoc párová srovnání t-test nebo Mann-Whitney test pro numerické hodnoty a Chí-kvadrát test pro kategorická data.