Alergiczny nieżyt nosa, immunoterapia i witamina D

Witamina D jako uzupełnienie swoistej immunoterapii podskórnej u chorych na alergiczny nieżyt nosa WPROWADZENIE Choroby alergiczne uznawane są za pandemię XXI wieku. Alergiczny nieżyt nosa (ANN) jest najczęstszym z ogólną częstością występowania od 4 do 40% na świecie. W Ameryce Łacińskiej jest to powszechna choroba przewlekła, z ogólną częstością występowania w 8 krajach ocenianą na 6,6%. Jednak odsetek ten jest znacznie niższy niż w badaniu ISAAC, które wykazało częstość występowania na poziomie 27,9% u pacjentów w wieku od 6 do 7 lat i 37,6% w wieku od 13 do 14 lat. U dzieci w wieku poniżej 10 lat częstość występowania wynosi 11,6% w Meksyku, au dzieci w wieku od 13 do 14 lat w Meksyku wynosi 15%. Badania przeprowadzone w Meksyku, z wykorzystaniem instrumentu pomiarowego ISAAC, badania fazy III, wykazały ogólną częstość występowania alergicznego nieżytu nosa na poziomie 4,6%. Alergiczny nieżyt nosa jest przewlekłą chorobą zapalną błony śluzowej nosa, w której pośredniczą przeciwciała IgE swoiste dla alergenu, z udziałem różnych komórek, cytokin, chemoatraktantów i mediatorów. Alergiczny nieżyt nosa generuje bezpośrednie i pośrednie koszty, w tym leczenie chorób przewlekłych, chorób współistniejących, wpływ na społeczeństwo i zatrudnienie oraz absencję eskolarną. Podstawowym immunopatologicznym alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa jest immunoglobulina typu I (IgE), w której pośredniczy nadwrażliwość typu I, swoista wobec wcześniej uczulonego antygenu, zwykle wziewnego. Uczulenie i reakcja alergiczna występują w dwóch etapach. Pierwszym z nich jest wychwyt antygenu przez komórki prezentujące antygen (APC), którymi mogą być profesjonalne limfocyty B lub komórki dendrytyczne CPA. CPA, po przetworzeniu antygenu wewnątrz i obecności na swojej powierzchni receptorów z głównym układem zgodności tkankowej (HLA) klasy II, kontaktują się z komórką T-collaborator CD4+ (TH2). Aktywuje to interakcję komórek TH2, co skutkuje uwolnieniem kilku cytokin, takich jak interleukiny 4, 5, 9 i 13, które stymulują więcej komórek TH2, eozynofili i powodują różnicowanie określonych komórek B w komórki plazmatyczne wytwarzające swoistą immunoglobulinę E przeciwko alergenowi . W ten sposób do krwi uwalniane są duże ilości swoistych IgE. Te swoiste IgE przylegające do swoich receptorów wykazują wysokie i niskie powinowactwo na powierzchni komórek tucznych (zwanych także komórkami tucznymi), czyniąc je „uwrażliwionymi”. Drugim etapem jest późniejsza ekspozycja na alergen, który wiąże się z błoną IgE, powodując degranulację komórek tucznych i uwalnianie preformowanych mediatorów, takich jak histamina, oraz syntezę de novo innych mediatorów, w tym leukotrienów, prostaglandyn, tromboksanów, kinin i proteaz. Ta wczesna faza reakcji alergicznej pojawia się 10 do 30 minut po ekspozycji na alergeny. Przydatne, praktyczne i zalecane jest przestrzeganie międzynarodowych wytycznych ARIA (Alergiczny nieżyt nosa i jego wpływ na astmę) w zakresie diagnostyki, klasyfikacji i leczenia nieżytu nosa alérgica. ARIA proponuje zbadać i przeanalizować kliniczne wyniki przesłuchania i badania fizykalnego, takie jak wodnisty wyciek z nosa, przekrwienie, niedrożność i swędzenie nosa, kichanie, alergiczne błyszczenie, salut alergiczny, linie Dennie Morgana; oraz dane laboratoryjne, takie jak eozynofilia w surowicy, podwyższone poziomy IgE w surowicy przy braku pasożytów i obecność eozynofili w cytologii nosa, pozwala potwierdzić rozpoznanie alergicznego nieżytu nosa i jego podtypów, a także innych typów nieżytów nosa. Ostateczna diagnoza jest dokonywana poprzez identyfikację objawów przedmiotowych, podmiotowych i danych laboratoryjnych, o których wcześniej wspomniano, identyfikacja IgE swoistych dla alergenu lub alergenów wcześniej uczulonych. Istnieją dwa sposoby identyfikacji alergenu w testach skórnych i innej krwi za pomocą ImmunoCAP®. Po ostatecznym rozpoznaniu alergicznego nieżytu nosa postępowanie rozpoczyna się od porady i edukacji chorego i jego rodziny potwierdzonej na temat choroby i jej leczenia. Wstępne środki podjęte w celu zapobiegania lub łagodzenia objawów alergicznego nieżytu nosa to dwa; Po pierwsze unikaj kontaktu z alergenami wyzwalającymi, a po drugie zmień ich otoczenie. Średnie środki środowiskowe często obejmują czynniki modyfikujące, które są znane pacjentowi lub są potencjalnym źródłem reakcji alergicznej w obszarach takich jak dom, szkoła i środowisko pracy. Leczenie farmakologiczne alergicznego nieżytu nosa obejmuje doustne leki przeciwhistaminowe oraz miejscowe, doustne i miejscowe steroidy, inhibitory leukotrienów, mastocyty stabilizujące błonę śluzową, ograniczone i kontrolowane stosowanie miejscowych leków zmniejszających przekrwienie błony śluzowej nosa i leków przeciw okrężnicy. Jednoczącym działaniem tych leków jest modulacja odpowiedzi immunologicznej na alergen. W niektórych przypadkach środek farmakologiczny jest specyficznym celem terapeutycznym (komórki tuczne stabilizujące błonę komórkową, leki przeciwhistaminowe), aw innych środek ma uogólniony sposób działania w łagodzeniu odpowiedzi immunologicznej (sterydy). Testy skórne pozwalają ustalić, które konkretne alergeny powodują hiperreaktywność. Jest to konieczne przed rozpoczęciem immunoterapii, która jest stosowana i zalecana w przypadku pacjenta z przewlekłym alergicznym nieżytem nosa, a opisane powyżej środki są niewystarczające do opanowania. Udokumentowanie swoistej wrażliwości na alergeny, najlepiej za pomocą testów skórnych IgE in vivo, może skierować inmunoterapię. Immunoterapia podskórna polega na wstrzykiwaniu rozłożonych w czasie dawek alergenu, aż do uzyskania „dawki podtrzymującej” lub maksymalnej tolerowanej dawki, która łagodzi sintomy13. Jedynym sposobem leczenia, który odniósł sukces w zmianie naturalnego przebiegu choroby, jest swoista immunoterapia (SIT) z alergenami; dzisiaj jest leczenie elección14. Immunoterapia podskórna ma ponad stuletnią historię od czasu jej pierwszego zastosowania w Anglii w 1911 roku przez Leonarda Noona15. Stosuje się go w dwóch fazach: faza wprowadzania tolerancji i faza utrzymania. Po fazie indukcji tolerancji, w której dawka stopniowo wzrasta, aż do osiągnięcia zaplanowanej dawki rozpoczyna się faza mantenimiento13. Dawka podtrzymująca podawana jest co dwa do sześciu tygodni, w zależności od charakterystyki ekstraktu14. Immunoterapia jest zwykle kontynuowana przez trzy do pięciu lat i skutkuje tolerancją immunologiczną (zdefiniowaną jako brak swoistej odpowiedzi immunologicznej na alergen, własny lub obcy, wywołany wcześniejszym kontaktem) i długoterminową kontrolę objawów, nawet po zawieszeniu, do 75 % pacjentów13,14. Czas potrzebny do rozpoczęcia reakcji terapeutycznej jest wydłużony, średnio o 6 miesięcy13,14. Główną wadą, w wyniku tego problemu, słabe przestrzeganie leczenia, dlatego konieczne jest znalezienie strategii przyspieszenia odpowiedzi terapéutica16. Dziś już wiadomo, że astma stosująca witaminę D w połączeniu z immunoterapią zmniejsza objawy i stosowanie leków związanych ze zwiększonymi IgG4, IL10, TGF-b17 i limfocytami T reg18. Hamuje również reakcje immunologiczne, takie jak zwiększony profil cytokin TH17 i obniżony IL-10, w których pośredniczą limfocyty TH1 i TH 1719. Ponadto zmniejsza stany zapalne i ekspresję komórek TH219 za pośrednictwem cytokin. Wcześniej na modelu zwierzęcym wykazano, że witamina D zmniejsza IL-5 i IL-13 w ciągu 3 miesięcy20. Kilka badań21,22,25 pokazuje, że witamina D stymuluje produkcję CD4 + CD25 + FOXP3 Treg +, co pomogłoby w uzyskaniu większej tolerancji immunologicznej temprano21. U chorych na astmę otrzymujących immunoterapię więcej witaminy D w porównaniu z inną grupą otrzymującą wyłącznie immunoterapię udokumentowano wcześniejszą poprawę objawów w grupie pierwszej, z istotnością statystyczną21. Badania kliniczne dowiodły, że witamina D jest skuteczna w chorobach alergicznych, takich jak alergiczny nieżyt nosa i astma oraz zapalenie skóry atópica22. Wiadomo, że suplementacja witaminy D w bardziej konwencjonalnym leczeniu atopowego zapalenia skóry poprawia ustąpienie nasilenia objawów o 40% szybciej niż w przypadku stosowania samego leczenia konwencjonalnego, tj. unikania alergenów, nawilżania skóry, leków przeciwhistaminowych i sterydów; normalizuje również wzorce TH1, TH2, TH17 i Treg w ciągu 3 miesięcy22. Amerykańskie Towarzystwo Endokrynologiczne za prawidłowe stężenie 25(OH)D w surowicy uznało, gdy wynosi ono powyżej 30 ng/ml, niewydolność między 21 a 29 ng/ml oraz niedobór poniżej 20 ng/ml23. Wcześniejsze badania zalecały, aby pacjenci z dodatkowym podawaniem witaminy D odnosili korzyści z poziomu 25(OH)D w surowicy poniżej 30 ng/ml24,25. Zapotrzebowanie u dzieci w wieku od 0 do 1 roku życia wynosi co najmniej 400 IU/dobę, a dzieci powyżej 1 roku co najmniej 600 IU/dobę.27. Aby utrzymać poziom we krwi powyżej 30 ng/ml potrzebne jest co najmniej 1000 j.m./dobę dla dzieci powyżej 1 roku życia. W celu wyrównania niedoboru witaminy D u dzieci bez grobów stosuje się wartości od 1000 IU do 4000 IU27. Jeśli u dzieci stosuje się wartości większe niż 5000 j.m., zalecany jest nadzór lekarski estricta27. Skutki uboczne to zmiany poziomu wapnia i parathormony w surowicy27.

PROBLEM Alergiczny nieżyt nosa stanowi globalny problem zdrowia publicznego. W Meksyku częstość występowania waha się od 10 do 30%. Immunoterapia jest leczeniem z wyboru, jednak czas potrzebny do zainicjowania odpowiedzi terapeutycznej jest wydłużony, średnio o 6 miesięcy, co skutkuje słabą adhezją wynoszącą od 13% do 89%. Trzeba więc znaleźć strategie przyspieszające reakcję terapeutyczną. Wiadomo, że podawanie immunoterapii witaminą D w chorobach alergicznych zmniejsza objawy, podobnie jak stosowanie leków związanych ze wzrostem IgG4, IL10, TGF-b i Treg. Hamuje także pośredniczone reakcje immunologiczne komórek TH1 i TH17, zmniejsza zapalenie alergiczne i ekspresję cytokin za pośrednictwem komórek TH2, chociaż nie wiadomo, czy czas rozpoczęcia zmniejsza działanie swoistej immunoterapii u dzieci z alergicznym nieżytem nosa. Wiadomo, że dodanie witaminy D do konwencjonalnego leczenia pacjentów z atopowym zapaleniem skóry zmniejsza nasilenie objawów o 40% szybciej (3 miesiące) niż przy leczeniu konwencjonalnym (5 miesięcy). Dlatego proponujemy, aby podawanie witaminy D jako adiuwanta w immunoterapii mogło skrócić czas rozpoczęcia immunoterapii o co najmniej 40%, a tym samym poprawić jej skuteczność przez lepsze przyleganie.

UZASADNIENIE Problemy szkolne i zawodowe pacjentów z RZS spowodowane są szklistym wyciekiem z nosa, niedrożnością nosa oraz świądem i kichaniem, które często się powtarzają. Często towarzyszyły im objawy ze strony układu oddechowego, takie jak zaczerwienienie oka, świąd oka, łzawienie i światłowstręt. W mniejszym stopniu świąd ucha i podniebienia. Słaba kontrola tej choroby wiąże się ze złą jakością życia, złym wykonywaniem codziennych czynności w pracy i/lub nauce, problemami społecznymi i ekonomicznymi. Możesz skomplikować przebieg innych chorób alergicznych.; 80% pacjentów z astmą cierpi na alergiczny nieżyt nosa, a 20 do 40% pacjentów z alergicznym nieżytem nosa może mieć astmę. Śmiertelność jest niska, ale zachorowalność jest globalnym problemem zdrowia publicznego. Innym problemem pacjentów z nieżytem nosa jest nieprzestrzeganie swoistej immunoterapii alergenowej podskórnej. Opierając się na najnowszych badaniach nad znanymi mechanizmami działania witaminy D w poszczególnych elementach układu odpornościowego oraz jej wpływem na przebieg alergicznego nieżytu nosa, proponuje się badanie, biorąc pod uwagę możliwość bardzo dobrego, prostego, ekonomicznego wkładu i zapewnienia lepszego adhezja swoistej immunoterapii.

HIPOTEZA Jeżeli podawanie leczenia konwencjonalnego wraz z witaminą D u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry i jednostkami astmopodobnymi powoduje zmniejszenie nasilenia objawów o 40% szybciej w porównaniu z leczeniem konwencjonalnym, to podawanie witaminy D wraz z immunoterapią u dzieci z alergicznym nieżytem nosa zmniejszy co najmniej 40% czasu początku działania swoistej immunoterapii podskórnej przez najwcześniejsze zmiany immunologiczneTregTh17) i jest zgodne ze standaryzacją wartości laboratoryjnych i poprawą kliniczną ocenianą za pomocą kwestionariuszy walidowanej jakości życia.

CELE OGÓLNE

• Ocena skuteczności witaminy D jako dodatku do swoistej immunoterapii alergenowej u dzieci w wieku 5-13 lat z rozpoznanym alergicznym nieżytem błony śluzowej nosa pod kątem skrócenia czasu odpowiedzi terapeutycznej.

KONKRETNY

• Porównaj czas poprawy klinicznej i przestrzegania zaleceń terapeutycznych w grupie otrzymującej witaminę D z grupą otrzymującą placebo.
• Należy przeanalizować zależność pomiędzy wartościami witaminy D, IgE całkowitego, eozynofili w surowicy i cytologią nosa w obu grupach przed i po leczeniu.
• Ocena bezpieczeństwa witaminy D w stężeniu wapnia w surowicy w grupie interwencyjnej.
• Oceń ilościowo komórki TH17 i Treg przed i po leczeniu. Ocena ekspresji markerów in situ poprzez analizę transkryptów informacyjnego RNA Pacjenci płci żeńskiej i męskiej w wieku 5-13 lat, leczeni w Szpitalu Ogólnym Meksyku „Dr Eduardo Liceaga” w służbie Kliniki Alergologii i Inmnulogía, ze zdiagnozowanym alergicznym nieżytem nosa, którzy spełniają kryteria diagnostyczne kryteria ARIA i są uczuleni na alergeny wziewne28 zidentyfikowane za pomocą testów.

OBLICZANIE WIELKOŚCI PRÓBY

Aby obliczyć wielkość próby, opieramy się na badaniu przeprowadzonym we Włoszech i Stanach Zjednoczonych dotyczącym stosowania witaminy D u dzieci z atopowym zapaleniem skóry. Stosowali witaminę D oraz konwencjonalną terapię. Obliczyliśmy, że wielkość efektu dla tego badania wyniosła 0,65. Próbka została obliczona przy użyciu średniej różnicy programu G Power dla 2 niezależnych grup z następującymi uwagami:

Wielkość efektu = 0,65 Alfa = 0,05 Niedostateczna moc = 80% Straty = 10% Wynik to 80 pacjentów, po 40 na grupę. PROCES

Pacjenci w wieku 5-13 lat, kobiety i mężczyźni, podpis zgody obejmuje uprzednią świadomą zgodę bardziej ich przedstawicieli prawnych i ich samych. Aby spełnić kryteria wykluczenia zostanie przeprowadzona analiza kliniczna i laboratoryjna mająca na celu ocenę pierwotnych i wtórnych niedoborów odporności, zostanie wykonane badanie fizykalne i radiografia zatok przynosowych w celu wykluczenia przewlekłej pyłkowicy nosa, jeśli nie zareaguje dobrze na leczenie, zleci tomografię zatok, zostaną wykluczone jeśli są w planie usług chirurgicznych laryngologicznych, muszą być dziewicą po jakimkolwiek leczeniu witaminą D i nie otrzymywać w ciągu ostatnich 5 lat immunoterapii chorób alergicznych. Zostaną wylosowane iw tej samej proporcji, uzyskane przez losowe liczby w Excelu. Zostaną wykonane 3 oceny kliniczne i pobranie próbek do badań laboratoryjnych, wyjściowa, kolejna po 3 miesiącach i ostatnie 6 miesięcy w 2 grupach. oceniono parametry kliniczne zwalidowanym kwestionariuszem RQLQ pobrano próbki BH, IgE, IgG, IgA całkowitego, wykonano cytologię nosa, wykonano testy skórne z alergenami w oparciu o standardy American Association of Alergia26, oznaczono poziom witamin w surowicy D. stężenia należy oznaczyć IL-2, IL-4, IL-6, IL-10, IL-17A, IFN-γ i TNF (zestawy BD CBA Human Th1 / Th2 / Th17); procenty i liczby bezwzględne komórek Treg (CD4 + CD25 + FoxP3 +) i Th17 (CD3 + CD4 + CD161 + CD196 + (CCR6 +)). Po przetworzeniu próbek krwi i uzyskaniu komórek w laboratorium zgodnie z zaleceniami dostawców należy je oznaczyć następującym przeciwciałem fluorescencyjnym:

anty-CD196 (CCR6) AlexaFluor 647 anty-CD3 APC / Cy7 anty-CD4 PE-Cy5 anty-CD161 PE / Cy7 antyCD Alexa Fluor 488-25 PE anty-FoxP3 Analiza zostanie przeprowadzona w Jednostce Badawczej Medycyny Doświadczalnej UNAM, w laboratorium HIPAM (wątroba, trzustka i motoryka). Stosowany jest cytometr przepływowy FACSCalibur z oprogramowaniem DIVA II. przeanalizować co najmniej 10 000 10 000 regulatorowych komórek T i Th17.

ANALIZA STATYSTYCZNA Zostanie przeanalizowana w SPSS. Wyniki wyrażono w postaci statystyk opisowych. Do porównania średnich posłuży t student. Zostanie on przeanalizowany za pomocą ANOVA, powtarzanych pomiarów w czasie i ogólnego modelu liniowego. Dodatkowo zostanie wykonane modelowanie równań strukturalnych i analiza głównych składowych. wartości P