Allergiás rhinitis, immunterápia és D-vitamin

D-vitamin, mint adjuváns a szubkután specifikus immunterápia mellett allergiás rhinitisben szenvedő betegeknél HÁTTÉR Az allergiás betegségeket a 21. század világjárványának tekintik. Az allergiás rhinitis (AR) a leggyakoribb, általános prevalenciája 4-40% a világon. Latin-Amerikában ez egy gyakori krónikus betegség, 8 országban 6,6%-os általános prevalenciával. A százalékos arány azonban feltűnően alacsonyabb, mint az ISAAC-nál, amely 27,9%-os előfordulást mutatott a 6-7 éves betegeknél és 37,6%-os a 13-14 éves betegeknél. A 10 év alatti gyermekeknél a prevalencia 11,6% Mexikóban és 13-14 éves gyermekeknél Mexikóban 15%. A mexikói vizsgálatok az ISAAC Phase III mérőműszerrel az allergiás nátha általános prevalenciájáról számoltak be, 4,6%. Az allergiás rhinitis az orrnyálkahártya krónikus gyulladásos betegsége, amelyet IgE antitestek specifikus allergén közvetít, különféle sejtek, citokinek, kemoattraktánsok és mediadorok részvételével. Az allergiás nátha közvetlen és közvetett költségekkel jár, ideértve a krónikus betegségek kezelését, a társbetegségeket, a társadalmi és foglalkoztatási hatásokat, valamint az escoláris hiányzásokat. Az alap immunpatológiás allergiás rhinitis egy korábban szenzitizált antigénre, általában inhalado-ra specifikus, I. típusú túlérzékenység által közvetített E típusú immunglobulin (IgE). Az allergiás szenzibilizáció és reakció két lépésben történik. Az első az antigénprezentáló sejtek (APC) általi antigénfelvétel, amelyek lehetnek professzionálisak, B-limfociták vagy dendritesejtes CPA. A CPA, miután feldolgozta az antigént a belsejében és a felszínükön jelen van a fő hisztokompatibilitási komplex (HLA) II. osztályával, kapcsolatba lép egy T-együttműködő CD4 + (TH2) sejttel. Ez aktiválja a TH2-sejtek kölcsönhatását, ami számos citokin felszabadulását eredményezi, mint például a 4-es, 5-ös, 9-es és 13-as interleukinok, amelyek több TH2-sejtet, eozinofilt stimulálnak, és specifikus B-sejtekké differenciálódnak plazmasejtekké, amelyek specifikus immunglobulin E-t termelnek allergén ellen. . Így nagy mennyiségű specifikus IgE szabadul fel a vérbe. Ezek a specifikus IgE receptoraikhoz tapadnak, amelyek nagy és alacsony affinitást mutatnak a hízósejtek (más néven hízósejtek) felszínén, „szenzibilizálva” azokat. A második lépés az allergén utólagos expozíciója, amely a membrán IgE-hez kötődik, és a hízósejtek degranulációját és előre kialakított mediátorok, például hisztamin felszabadulását, valamint más mediátorok, köztük leukotriének, prosztaglandinok, tromboxánok, kininek és proteázák de novo szintézisét eredményezi. Az allergiás reakció korai szakasza 10-30 perccel az allergénnel való érintkezés után következik be. Hasznos, praktikus és ajánlott követni az ARIA (Allergic Rhinitis and It Impact on Asthma) nemzetközi irányelveket a rhinitis alérgica diagnosztizálására, osztályozására és kezelésére. Az ARIA a kihallgatás és a fizikális vizsgálat klinikai leleteinek kivizsgálását és elemzését javasolja, mint például vizes orrfolyás, torlódás, elzáródás és orrviszketés, tüsszögés, allergiás csillogók, allergiás üdvözlet, Dennie Morgan vonalak; és laboratóriumi adatok, mint a szérum eozinofília, a szérum össz-IgE szint megemelkedett parazitózis hiányában és az orrcitológiában jelenlévő eozinofilek, lehetővé teszi az allergiás rhinitis és altípusai, valamint más típusú rhinitisek diagnózisának megerősítését. A végleges diagnózist a korábban már említett jelek, tünetek és laboratóriumi adatok azonosításával állítják fel, az IgE azonosítását az allergénre vagy a korábban szenzibilizált allergénekre. Kétféleképpen lehet azonosítani egy allergén bőrtesztet és más vért az ImmunoCAP® segítségével. Az allergiás nátha végleges diagnózisát követően a kezelés a beteg és családja számára a betegséggel és kezelésével kapcsolatos tanácsokkal és oktatással kezdődik. Az allergiás rhinitis tüneteinek megelőzésére vagy enyhítésére tett kezdeti intézkedések két; Először is kerülje az érintkezést az allergén kiváltó anyagokkal, másodszor pedig változtassa meg a környezetét. A közepes környezetvédelmi intézkedések gyakran tartalmaznak olyan módosító tényezőket, amelyeket a beteg ismer, vagy amelyek potenciálisan allergiás reakció forrásai lehetnek olyan területeken, mint az otthoni, iskolai és munkahelyi környezet. Az allergiás nátha gyógyszeres kezelése szájon át szedhető antihisztaminokkal és helyi, orális és helyi szteroidokkal, leukotrién inhibitorokkal, membránstabilizáló hízósejtekkel, helyi dekongesztánsok és antikolinergikok korlátozott és ellenőrzött alkalmazásával. E gyógyszerek egyesítő hatása az allergénre adott immunválasz modulálása. Egyes esetekben a farmakológiai szer specifikus terápiás célpontok (membránstabilizáló hízósejtek, antihisztaminok), más esetekben pedig az ágens általános hatásmechanizmussal csillapítja az immunválaszt (szteroidok). A bőrtesztek lehetővé teszik annak megállapítását, hogy mely specifikus allergének okozzák a hiperreaktivitást. Erre az immunterápia megkezdése előtt van szükség, amelyet tartós allergiás rhinitisben szenvedő betegek kezelésekor adnak be és tanácsolnak, és a fent leírt intézkedések nem elegendőek az ellenőrzéshez. A specifikus allergénérzékenység dokumentálása lehetőleg in vivo IgE bőrteszttel irányíthatja az immunterápiát. A szubkután immunterápia magában foglalja az allergén lépcsőzetes mennyiségének befecskendezését a „fenntartó dózisig” vagy a maximális tolerálható dózisig, amely enyhíti a síntómákat13. Az egyetlen olyan kezelés, amely megváltoztatta a betegség természetes történetét, az allergénekkel végzett specifikus immunterápia (SIT); ma az elección14 kezelése. A szubkután immunterápia több mint száz éves múltra tekint vissza, mióta Leonard Noon 1911-ben először alkalmazta Angliában15. Két fázisban alkalmazzák: a tolerancia előidézésének és karbantartásának fázisában. A tolerancia indukciós fázisa után, amelyben az adag fokozatosan emelkedik, hogy elérje a tervezett adagot, megkezdődik a mantenimiento13 fázis. A fenntartó adagot két-hat hetente adják be, az extracto14 jellemzőitől függően. Az immunterápia jellemzően három-öt évig folytatódik, és immunológiai toleranciát eredményez (a definíció szerint a korábbi érintkezés által kiváltott saját vagy idegen allergén elleni specifikus immunválasz hiánya), és hosszú távon kontrollálja a tüneteket, még felfüggesztés után is, akár 75 évig. a betegek %-a13,14. A terápiás válasz megkezdéséhez szükséges idő megnyúlik, átlagosan 6 meses13,14. Ennek a problémának a fő hátránya a rossz kezelési adherencia, ezért stratégiákat kell találni a válasz terapéutica felgyorsítására16. Ma már világosan ismert, hogy a D-vitamin plusz immunterápia alkalmazásával járó asztma csökkenti a megnövekedett IgG4, IL10, TGF-b17 és T-limfociták reg18 növekedésével járó tüneteket és gyógyszerhasználatot. Ezenkívül gátolja az olyan immunológiai reakciókat, mint a megnövekedett TH17 citokinprofil és a csökkent IL-10, amelyet a TH1 limfociták és a TH 1719 közvetítenek. Ezenkívül csökkenti a gyulladást és a citokin által közvetített expressziót a TH219 sejtekben. Korábban egy állatmodellben kimutatták, hogy a D-vitamin 3 hónap alatt csökkenti az IL-5 és IL-13 szintjét20. Számos tanulmány21,22,25 azt mutatja, hogy a D-vitamin serkenti a CD4 + CD25 + FOXP3 Treg + termelődését, ami elősegíti a temprano21 immunológiai tolerancia fokozódását. Azon asztmás betegeknél, akik immunterápiában részesültek, több D-vitamint kaptak, mint egy másik, csak immunterápiát kapó csoportban, a tünetek javulását korábban dokumentálták az első csoportban, statisztikailag szignifikáns21. Klinikai vizsgálatok igazolták a D-vitamint olyan allergiás betegségekben, mint az allergiás nátha, asztma és dermatitis atópica22. Ismeretes, hogy az atópiás dermatitisz hagyományosabb kezelése a D-vitamin-pótlással 40%-kal gyorsabban javítja a tünetek súlyosságát, mint a hagyományos kezelés önmagában történő alkalmazása esetén, azaz elkerülhető az allergén, a bőr hidratálása, az antihisztaminok és szteroidok; emellett 3 hónap alatt normalizálja a TH1, TH2, TH17 és Treg mintázatait22. Az Amerikai Endokrinológiai Társaság a szérum 25 (OH) D értékét normálnak tekintette, ha 30 ng/ml felett van, 21 és 29 ng/ml közötti kudarcot és 20 ng/ml alatti23 hiányt. Korábbi tanulmányok azt javasolják, hogy azok a betegek részesüljenek a további D-vitamin adásban, akiknél a szérum 25 (OH) D kevesebb, mint 30 ng/ml24,25. A szükséglet 0-1 éves gyermekeknél legalább 400 NE/nap, és 1 évnél idősebb gyermekeknél legalább 600 NE/nap.27. A vérszint 30 ng / ml-nél magasabb szinten tartásához legalább 1000 NE / nap szükséges 1 évnél idősebb gyermekek számára. A D-vitamin-hiány korrekciójára 1000 NE és 4000 NE közötti értékeket használnak a sír nélküli gyermekeknél27 problémák merülnek fel. Ha gyermekeknél 5000 NE-nél nagyobb értékeket alkalmaznak, az estricta27 orvosi felügyelet javasolt. A mellékhatások a szérum kalcium és parathormona szintjének megváltozása27.

PROBLÉMA Az allergiás rhinitis globális népegészségügyi probléma. Mexikóban a prevalencia 10 és 30% között mozog. Az immunterápia a választott kezelés, azonban a terápiás válasz megkezdéséhez szükséges idő meghosszabbodik, átlagosan 6 hónap, ami 13% és 89% közötti gyenge tapadást eredményez. Tehát stratégiákat kell találnia a terápiás válasz felgyorsítására. Ismeretes, hogy a D-vitamin immunterápia alkalmazása allergiás megbetegedések esetén csökkenti a tüneteket, valamint a fokozott IgG4, IL10, TGF-b és T reg sejteket okozó gyógyszerek alkalmazása. Ezenkívül gátolja a TH1 és TH17 sejtek által közvetített immunreakciókat, csökkenti az allergiás gyulladást és a TH2 sejtek által közvetített citokin expressziót, bár nem ismert, hogy a kezdési időpont csökkenti-e a specifikus immunterápia hatását allergiás rhinitisben szenvedő gyermekeknél. Ismeretes, hogy az atópiás dermatitiszben szenvedő betegek hagyományos kezeléséhez hozzáadott D-vitamin 40%-kal gyorsabban csökkenti a tünetek súlyosságát (3 hónap), mint a hagyományos kezeléssel (5 hónap). Ezért azt javasoljuk, hogy a D-vitamin több immunterápiás adjuváns adása legalább 40%-kal csökkentse az immunterápia kezdeti idejét, így a jobb adherencia javítja annak hatékonyságát.

INDOKOLÁS Az RA-ban szenvedő betegek iskolai és munkahelyi problémáit hialin orrhoea, orrdugulás, viszketés és tüsszögés okozza, ami megmenti az ismétlést. Gyakran légúti tünetekkel járnak, mint például vörös szem, szemviszketés, könnyezés és fényfóbia. Kisebb mértékben fül- és palatális viszketés. A betegség rossz kontrollja rossz életminőséggel, a munkahelyi és/vagy tanulási napi tevékenységek rossz teljesítésével, társadalmi és gazdasági problémákkal jár. Bonyolíthatja más allergiás betegségek lefolyását; Az asztmás betegek 80%-a szenved allergiás rhinitisben, és az allergiás rhinitisben szenvedő betegek 20-40%-a valószínűleg asztmás. A halálozás alacsony, de a morbiditás globális közegészségügyi probléma. A rhinitis alegica betegek másik problémája a szubkután specifikus allergén immunterápia betartásának hiánya. A D-vitamin bizonyos immunrendszer elemeinek jól ismert hatásmechanizmusairól és az allergiás nátha lefolyására gyakorolt ​​hatásáról szóló legújabb tanulmányok alapján ez a kutatás javasolt, figyelembe véve egy nagyon jó egyszerű, gazdaságos hozzájárulás lehetőségét és jobb biztonságot. specifikus immunterápia adhéziója.

HIPOTÉZIS Ha atópiás dermatitisben és asztmaszerű allergiás rhinitisben szenvedő betegeknél a hagyományos kezelés plusz D-vitamin alkalmazása 40%-kal gyorsabban csökkenti a tünetek súlyosságát a hagyományos kezeléshez képest, akkor az allergiás rhinitisben szenvedő gyermekeknél a D-vitamin és az immunterápia együttes alkalmazása csökkenti. legalább 40%-a a szubkután specifikus immunterápia hatásának kezdeti időpontjában a legkorábbi immunológiai változásoknálTregTh17), és összhangban van a laboratóriumi értékek standardizálásával és a kérdőívekkel validált életminőséggel értékelt klinikai javulással.

CÉLKITŰZÉSEK ÁLTALÁNOS

• Értékelje a D-vitamin hatékonyságát a specifikus allergén immunterápia kiegészítéseként allergiás rhinitisben diagnosztizált 5-13 éves gyermekeknél a terápiás válasz idejének lerövidítése szempontjából.

KÜLÖNLEGES

• Hasonlítsa össze a klinikai javulás és a kezelés betartásának idejét a D-vitamint kapó csoportban a placebót kapó csoporttal.
• Elemezze a D-vitamin, a szérum össz-IgE, a szérum eozinofil és az orrcitológia közötti összefüggést mindkét csoportban a kezelés előtt és után.
• A D-vitamin biztonságosságának felmérése a szérum kalciumban az intervenciós csoportban.
• Számszerűsítse a TH17 és Treg sejteket a kezelés előtt és után. A markerek in situ expressziójának értékelése hírvivő RNS-transzkriptumok elemzésével 5-13 éves, a mexikói "Dr Eduardo Liceaga" általános kórházban az Allergia és Inmnulogía Klinika szolgálatában járó, allergiás rhinitist diagnosztizált, 5-13 éves női és férfi betegek. Az ARIA kritériumok, és érzékenyek a tesztekkel azonosított aeroallergén bőrre28.

A MINTA MÉRETE KISZÁMÍTÁSA

A minta méretének kiszámításához egy Olaszországban és az Egyesült Államokban végzett tanulmányra támaszkodunk, amely a D-vitamin atópiás dermatitiszben szenvedő gyermekeknél történő alkalmazásáról szól. D-vitamint és hagyományos terápiát alkalmaztak. Kiszámítottuk, hogy ehhez a vizsgálathoz a hatás mérete 0,65 volt. A mintát a G Power program alapján számítottuk ki, 2 független csoport átlagkülönbsége als sigjuientes megfontolások mellett:

A hatás mérete = 0,65 Alfa = 0,05 Alulteljesítmény = 80% Veszteség = 10% Az eredmény 80 beteg volt, csoportonként 40. FOLYAMAT

5-13 éves nők és férfiak, a beleegyezés aláírása inkább törvényes képviselőik és saját maguk előzetes tájékoztatáson alapuló hozzájárulását tartalmazza. A kizárási kritériumoknak való megfelelés érdekében klinikai és laboratóriumi elemzést kell végezni az elsődleges és másodlagos immunhiányok felmérésére, az orrmelléküregek fizikális vizsgálata és röntgenfelvétele a krónikus orrporlinózis kizárása érdekében, ha nem reagál megfelelően a kezelésre, kérje a sinus tomográfiáját, kizárják. Ha a szolgáltatási tervben szerepel a fül-orr-gégészet sebészeti beavatkozása, akkor minden D-vitamin-kezelésben nem részesültek, és az elmúlt 5 évben nem részesültek allergiás betegségek immunterápiájában. Véletlenszerűen és azonos arányban lesznek, véletlenszerű számokkal nyerve az Excelben. 3 klinikai értékelés és mintavétel a laboratóriumi vizsgálatokhoz, a kiindulási állapothoz, egy másik a 3 hónapban és az utolsó 6 hónapban történik a 2 csoportban. a klinikai paramétereket validált kérdőívvel értékeltük, RQLQ mintákat vettünk BH, IgE, IgG, össz-IgA, orrcitológiai vizsgálatokra, bőrtesztet végeztünk allergénekkel az American Association of Alergia26 szabványai alapján, mértük a szérum vitaminszinteket D. Az IL-2, IL-4, IL-6, IL-10, IL-17A, IFN-γ és TNF (BD CBA humán Th1 / Th2 / Th17 készletek) mennyiségét meg kell mérni; a Treg sejtek (CD4 + CD25 + FoxP3 +) és Th17 (CD3 + CD4 + CD161 + CD196 + (CCR6 +)) százalékos és abszolút számai. A vérminták feldolgozása és a sejtek laboratóriumi kinyerése után a szállítói ajánlásoknak megfelelően a következő fluoreszcens antitesttel jelöljük:

anti-CD196 (CCR6) AlexaFluor 647 anti-CD3 APC / Cy7 anti-CD4 PE-Cy5 anti-CD161 PE / Cy7 antiCD Alexa Fluor 488-25 PE anti-FoxP3 Az elemzést az UNAM Kísérleti Orvostudományi Kutatóegységében végzik, laboratóriumban HIPAM (máj, hasnyálmirigy és motilitás). FACSCalibur áramlási citométert használunk a DIVA II szoftverrel. legalább 10 000 10 000 szabályozó T-sejtet és Th17-et kell elemezni.

STATISZTIKAI ELEMZÉS Az SPSS-ben kerül elemzésre. Az eredményeket leíró statisztikák fejezik ki. Az átlagok összehasonlításához t tanulót kell használni. Ezt ANOVA-val, ismételt mérésekkel és az általános lineáris modellel elemezzük. Emellett strukturális egyenletmodellezést és a fő komponensek elemzését is elvégezzük. P értékek