Przerywany post jako sposób na utratę nadmiaru płynów i wagi w skomplikowanej otyłości

Racjonalne uzasadnienie:

Powikłana otyłość: W leczeniu otyłości ukierunkowanym na utratę masy ciała obecne opcje terapeutyczne obejmują modyfikację stylu życia, farmakoterapię i chirurgię bariatryczną. W przypadku nieskomplikowanej otyłości wszystkie powyższe obejmują uzasadnione środki. Próba odchudzania jest tradycyjnie inicjowana przez ukierunkowanie na styl życia, ale niestety długoterminowy efekt tego podejścia jest ograniczony pod względem skuteczności, stopnia osiągniętej utraty wagi i możliwości utrzymania osiągniętej utraty wagi. Stosowanie leków jest w większości zarezerwowane dla przypadków, w których za zadowalającą uznaje się ograniczoną utratę masy ciała na poziomie 5-10%. Bezpieczeństwo wspomaganej lekami utraty masy ciała u starszych otyłych osób z chorobami współistniejącymi, takimi jak zatrzymanie płynów, nefropatia i niewydolność serca, pozostaje niewystarczająco zbadane. Nawet dla starszych osób bez takich dominujących warunków, danych jest niewiele. Na przykład w dwóch badaniach (z użyciem fenterminy/topiramatu i liraglutydu) udokumentowano analizy skuteczności między starszymi dorosłymi a młodszymi osobami, ale do badania włączono odpowiednio tylko 7% (n=5254) i 6,9% (n=5232) starszych dorosłych przedmioty. Obecnie dobrze wiadomo, że u osobników w młodszym wieku po operacji bariatrycznej następuje znaczna utrata masy ciała i prowadzi ona do wyleczenia otyłości i co najmniej do tymczasowej poprawy/opóźnienia/wyleczenia jej następstw, w tym cukrzycy i nadciśnienia.

Jednak utrata masy ciała jest często najbardziej potrzebna u osób z powikłaną otyłością, u których ogólny zły stan zdrowia całkowicie wyklucza operację bariatryczną. Osoby z długotrwałą otyłością powikłaną przebytymi incydentami sercowo-naczyniowymi, cukrzycą, zaburzeniami czynności nerek, zatrzymaniem płynów w przebiegu choroby nerek, stosowaniem leków rozszerzających naczynia krwionośne niezbędnych do kontroli nadciśnienia tętniczego (alfa-adrenolityki, blokery kanału wapniowego), dysfunkcji rozkurczowej lewej komory, dysfunkcji układu oddechowego w tym obturacyjny bezdech senny, nadciśnienie płucne i restrykcyjna choroba płuc. Tacy pacjenci są na ogół zbyt chorzy, aby kwalifikować się do operacji bariatrycznej. U takich pacjentów jednoczesna utrata masy ciała z dwóch przedziałów ciała może być niezwykle korzystna: redukcja masy tłuszczowej i często bardziej doraźna utrata nadmiaru płynów ustrojowych. W otyłości powikłanej klinicznie istotnym zatrzymaniem płynów, większość nadmiernej objętości płynu jest pozanaczyniowa, rezydując w kompartmencie tkanek zewnątrzkomórkowych, z niewielkim, choć krytycznym nadmiarem, zajmującym kompartment wewnątrzkomórkowy. Leki moczopędne są kluczowym narzędziem w zmniejszaniu przeciążenia objętościowego, ale gwałtownie zmniejszają objętość płynu wewnątrznaczyniowego, co prowadzi do upośledzenia perfuzji nerek, mięśnia sercowego i tkanek ogólnych, a tym samym często zaostrza niewydolność nerek i ogólną hipoperfuzję tkanek, w tym mózgu, mięśnia sercowego i ukrwienie wątroby.

Większość starszych i znacznie otyłych osób cierpiała na otyłość utrzymującą się przez kilka dziesięcioleci, co umożliwiło skumulowaną ewolucję co najmniej niektórych dodatkowych chorób współistniejących, takich jak zespół metaboliczny, cukrzyca, hiperlipidemia, choroba niedokrwienna serca, zwężenie tętnicy szyjnej i/lub niekontrolowane nadciśnienie, zastoinowa niewydolność i choroba nerek. Paradoksalnie więc osoby starsze, ze złożonym profilem chorobowym, które w oczywisty sposób są słabymi kandydatami do operacji bariatrycznej, są jednocześnie grupą o największej natychmiastowej potrzebie odchudzania. Dlatego warto zauważyć, że w Izraelu osoby w wieku powyżej 65 lat nie mogą zostać poddane operacji bariatrycznej z powodu otyłości jako takiej, chyba że zostanie to zatwierdzone przez specjalną komisję. Chociaż europejskie wytyczne dotyczące leczenia otyłości u osób starszych zawierają wniosek, że osobom starszym nie należy odmawiać operacji bariatrycznej wyłącznie ze względu na wiek, brak jest długoterminowych dowodów na poparcie tego stwierdzenia, tak że zarówno pacjenci, jak i lekarze często rozważają operację bariatryczną na tym etapie etap za zbyt ryzykowny. Obecna standardowa praktyka medyczna ma więc niewiele do zaoferowania skomplikowanemu starszemu otyłemu pacjentowi, który z jednej strony jest obciążony ubezwłasnowolnioną otyłością i jej powikłaniami, a z drugiej strony jest poza zasięgiem jedynego narzędzia do trwałego złagodzenia otyłości, tj. chirurgia bariatryczna.

Przerywany i/lub krótkotrwały post u ludzi: Naprawdę brakuje solidnej pracy nad bezpieczeństwem i skutecznością postu jako narzędzia do utraty wagi u ludzi. Największa medyczna baza danych na temat postu została zebrana na temat osób praktykujących post religijny, takich jak Ramadan. Jednak te formy postu są prawie równomiernie kompensowane przez nadmierne karmienie na początku lub na końcu postu, lub jedno i drugie. W opublikowanych raportach trudno znaleźć wgląd w skutki prawdziwego postu, dłuższego niż 24h, pod nadzorem lekarza u ludzi. W jednym badaniu, w którym ograniczenie kalorii przez większą część tygodnia połączono z jednym dniem/tygodnie prawie całkowitym postem (125 kcal), interwencja została uznana za skuteczną i niepowiązaną z niepożądanymi skutkami u 54 otyłych kobiet w okresie 24 tygodni. Niedawny przegląd obejmował 16 badań okresowego postu u ludzi, z których 11 przeprowadzono na osobach z nadwagą lub otyłością. Czas trwania testów wahał się od 24 godzin do 6 miesięcy. W dwóch badaniach poszczenie odbywało się codziennie i trwało od 11 do 16 godzin każdego dnia. Przeprowadzono 7 badań trwających 8-12 tygodni, z postem co drugi dzień, w którym post zdefiniowano jako spożycie 20-30% wymaganego spożycia kalorii w dniu postu. W dwóch badaniach ograniczenie kaloryczne zdefiniowano jako spożywanie o 25% mniej kalorii w dniu postu. W porównaniu z różnymi bardziej standardowymi środkami dietetycznymi, okresowy post wydaje się skutkować nieco większą redukcją masy ciała. Spośród 16 badań interwencyjnych uwzględnionych w przeglądzie, 11 wykazało statystycznie istotną utratę masy ciała. Jednak w większości recenzowanych badań interwencyjnych całkowity post nie był podejmowany lub ograniczano go do 16 godzin lub mniej.

Całkowity przerywany post (z wyłączeniem wody) u ludzi: Pomimo braku danych na temat skutków całkowitego przerywanego postu, dzień postu jest częściowo lub nieumyślnie praktykowany u wielu osób poddawanych diagnostycznym procedurom badawczym, takim jak łączona endoskopia i kolonoskopia po południu lub operacja niespodziewanie przełożona na godziny wieczorne i wiele innych schorzeń. Niestety, ta niechciana forma postu nigdy nie została dogłębnie zbadana. Jednak już na przełomie lat 50. i 60. ubiegłego wieku zauważono, że 5-7 dni całkowitej głodówki wiązało się z diurezą, natriurezą i utratą masy ciała oraz wydawało się skutecznym sposobem leczenia niewydolnego serca, m.in. osoby oporne na leczenie, które w tamtym czasie były już „w pełni zdigitalizowane”. Nieoczekiwanym odkryciem była obserwacja, że ​​wydalanie wody i soli wzrosło podczas postu: jeden z poszczących pacjentów z niewydolnością serca schudł 7,3 kg w ciągu 5 dni, a średnia dzienna utrata masy ciała jego 10 pierwotnych badanych wynosiła od 0,85 kg do 1,5 kg dziennie, znacznie powyżej tego, czego można by się spodziewać po wpływie ujemnego bilansu kalorycznego na samą utratę tkanki tłuszczowej i beztłuszczowej.

Diureza na czczo i głodówka jako narzędzie pomocnicze w zmniejszaniu przeładowania płynami Chociaż dobrze wiadomo, że post u osób otyłych wiąże się z natriurezą i powstawaniem skumulowanego ujemnego bilansu sodowego, mechanizm zwiększonego wydalania sodu z moczem pozostaje w dużej mierze niejasny. Wiodącą hipotezą w ostatnich dziesięcioleciach było to, że zmniejszenie dawki insuliny złagodziło zwiększone, napędzane insuliną ponowne wchłanianie sodu w nerkach, ale ogólnie, po początkowym odkryciu tego zjawiska, przyciągnęło ono niewiele badań. Wiadomo również, że otyłość, nawet niepowikłana chorobą nerek lub zastoinową niewydolnością serca, towarzyszy obniżonej zdolności do wydalania soli.

Wydaje się, że podczas głodu następuje obowiązkowa utrata sodu w połączeniu z metabolicznie generowanymi anionami organicznymi, co dodatkowo nasila natriurezę związaną z postem. Warto zauważyć, że w przeciwieństwie do działania leków moczopędnych i kanalikowego hamowania wchłaniania zwrotnego sodu, które zmniejsza objętość wewnątrznaczyniową, tworzenie anionów organicznych podczas głodu ma miejsce w przedziale pozanaczyniowym, zwłaszcza w tkance tłuszczowej, a zatem umożliwiałoby rekrutację sodu tkankowego (sprzężone do anionów organicznych powstałych podczas lipolizy i wody), po czym następuje przesunięcie sodu i wody z kompartmentu pozanaczyniowego do kompartmentu wewnątrznaczyniowego i dopiero potem wydalanie przez nerki. Ten ostatni proces nie zmniejsza zatem objętości płynu wewnątrznaczyniowego i nie powinien upośledzać perfuzji i funkcji nerek. Potwierdzeniem tej koncepcji jest pozorna dysocjacja między wydalaniem sodu i chlorków, o której donoszono przy stosunkowo minimalnym wzroście wydalania chlorków w pierwszym tygodniu postu, kiedy wydalanie sodu gwałtownie wzrasta. W rzeczywistości, podczas pierwszych 3 dni postu u otyłych ludzi, natriureza była proporcjonalna do wydalania 3-beta-hydroksymaślanu z moczem, podczas gdy amon w moczu jeszcze się nie zwiększył, co wskazuje, że kwasy organiczne wytwarzane podczas lipolizy są siłą napędową w przesuwaniu sodu z ciała na zewnątrz przez nerki.