Přerušovaný půst jako prostředek ke ztrátě přetížení tekutinami a hmotnosti u komplikované obezity

Odůvodnění:

Komplikovaná obezita: Při léčbě obezity zaměřené na snížení hmotnosti patří mezi současné terapeutické možnosti úprava životního stylu, medikamentózní terapie a bariatrická chirurgie. Pro nekomplikovanou obezitu všechny výše uvedené zahrnují legitimní prostředky. Pokus o hubnutí je tradičně iniciován cíleným životním stylem, ale bohužel dlouhodobý efekt tohoto přístupu je omezený co do úspěšnosti, rozsahu dosaženého váhového úbytku a schopnosti udržet dosažený váhový úbytek. Užívání léků je většinou vyhrazeno pro případy, kdy se za uspokojivý považuje omezený úbytek hmotnosti 5-10 %. Bezpečnost úbytku hmotnosti za pomoci léků u starších obézních subjektů s komorbiditami, jako je retence tekutin, nefropatie a srdeční selhání, zůstává nedostatečně studována. I pro starší subjekty bez takových dominantních podmínek jsou údaje vzácné. Například dvě studie (s použitím fenterminu/topiramátu a liraglutidu) dokumentovaly analýzy účinnosti mezi staršími dospělými a jejich mladšími, ale do jejich studie bylo zařazeno pouze 7 % (n= 5254) a 6,9 % (n= 5232) starších dospělých. předměty. Nyní je dobře známo, že u jedinců, kteří nejsou starší, po bariatrické operaci následuje podstatná ztráta hmotnosti a vede k vyléčení obezity a alespoň k dočasnému zlepšení/oddálení/vyléčení jejích následků, včetně diabetu a hypertenze.

Úbytek hmotnosti je však často nejkritičtěji potřebný u subjektů s komplikovanou obezitou, u kterých celkově špatný zdravotní stav bariatrickou operaci zcela vylučuje. Jedinci s dlouhodobou obezitou komplikovanou předchozími kardiovaskulárními příhodami, diabetem, poruchou funkce ledvin, zadržováním tekutin v důsledku onemocnění ledvin, užíváním vazodilatačních léků potřebných ke kontrole hypertenze (alfa-blokátory, blokátory kalciového kanálu), diastolickou dysfunkcí levé komory, respirační dysfunkcí včetně obstrukční spánkové apnoe, plicní hypertenze a restriktivního onemocnění plic. Takoví pacienti jsou obecně příliš nemocní na to, aby se uvažovalo o bariatrické operaci. U takových pacientů by mohla být současná ztráta hmotnosti ze dvou tělesných kompartmentů mimořádně prospěšná: snížení tukové hmoty a, což je často bezprostředně důležitější, rychlá ztráta přebytečných tělesných tekutin. U obezity komplikované klinicky významnou retencí tekutin je většina nadměrného objemu tekutiny extravaskulární a nachází se v extracelulárním tkáňovém kompartmentu, přičemž pouze malý, i když kritický přebytek, zabírá intracelulární kompartment. Diuretika jsou klíčovým nástrojem ke snížení objemového přetížení, ale akutně snižují objem intravaskulárního kompartmentu tekutiny, což vede k narušení renální, myokardiální a celkové tkáňové arteriální perfuze, a tak často zhoršuje renální selhání a celkovou hypoperfuzi tkání, včetně mozkové, myokardiální a jaterního krevního zásobení.

Většina starších a významně obézních subjektů má trvalou obezitu po několik desetiletí, což umožnilo kumulativní vývoj alespoň některých dalších komorbidit, jako je metabolický syndrom, diabetes, hyperlipidemie, koronární srdeční onemocnění, stenóza karotické tepny a/nebo nekontrolovaná hypertenze, městnavé srdce selhání a onemocnění ledvin. Paradoxně pak tito starší jedinci se složitým profilem onemocnění, mezi nimiž jsou zjevně chudí kandidáti na bariatrickou operaci, jsou také skupinou s největší okamžitou potřebou zhubnout. Je proto pozoruhodné, že v Izraeli nemohou jedinci starší 65 let podstoupit bariatrickou operaci na základě obezity jako takové, pokud to neschválí zvláštní komise. Přestože evropské pokyny pro léčbu obezity u starších osob došly k závěru, že by se starším osobám neměly bariatrické operace odepírat pouze z důvodu věku, chybí dlouhodobé důkazy na podporu tohoto tvrzení, takže jak pacienti, tak lékaři často uvažují o bariatrické operaci. etapa jako příliš riskantní. Komplikovanému staršímu obéznímu pacientovi, který je na jedné straně zatížen invalidizující obezitou a jejími komplikacemi, a na druhé straně je mimo dosah jediného nástroje k trvalému zmírnění obezity, tak současná standardní lékařská praxe nemá co nabídnout. tedy bariatrická chirurgie.

Přerušovaný nebo krátkodobý půst u lidí: Skutečně chybí solidní práce na bezpečnosti a účinnosti půstu jako nástroje ke snížení hmotnosti u lidí. Největší lékařská databáze o půstu byla shromážděna o subjektech praktikujících náboženský půst, jako je ramadán. Tyto formy půstu jsou však téměř rovnoměrně kompenzovány nadměrným krmením buď na začátku nebo na konci půstu, nebo obojím. V publikovaných zprávách lze jen stěží nalézt poznatky o účincích skutečného půstu delšího než 24 hodin pod lékařským dohledem u lidí. V jedné studii, kde bylo kalorické omezení po většinu týdne kombinováno s jedním dnem/týdnem téměř úplného hladovění (125 kcal), byla intervence považována za účinnou a nesouvisející s nežádoucími účinky u 54 obézních žen po dobu 24 týdnů. Nedávný přehled zahrnoval 16 studií přerušovaného hladovění u lidí, z nichž 11 bylo provedeno u subjektů s nadváhou nebo obezitou. Délka zkoušek se pohybovala od 24 hodin do 6 měsíců. Ve dvou studiích byl půst denní a trval od 11 do 16 hodin v rámci každého dne. Proběhlo 7 studií trvajících 8-12 týdnů s půstem každý druhý den, ve kterém byl půst definován jako konzumace 20-30 % požadovaného kalorického příjmu v den půstu. Ve dvou studiích bylo kalorické omezení definováno jako konzumace o 25 % méně kalorií v den půstu. Ve srovnání s řadou standardnějších dietních opatření se zdá, že přerušovaný půst vede k poněkud většímu snížení hmotnosti. Z 16 intervenčních studií zahrnutých do přehledu 11 hlásilo statisticky významný úbytek hmotnosti. Ve většině zkoumaných intervenčních studií se však o úplné hladovění buď nepokusilo, nebo bylo omezeno pouze na 16 hodin nebo méně.

Úplné přerušované hladovění (s výjimkou vody) u lidí: Navzdory nedostatku údajů o účincích úplného přerušovaného půstu je však jeden den hladovění částečně/nezáměrně praktikován u mnoha subjektů podstupujících vyšetřovací diagnostické postupy, jako je kombinovaná endoskopie a kolonoskopie. odpoledne nebo operace nečekaně posunutá na večerní hodiny a mnoho dalších zdravotních stavů. Bohužel tato nechtěná forma půstu nebyla nikdy do hloubky studována. Nicméně již koncem 50. a začátkem 60. let minulého století bylo zaznamenáno, že 5-7 dní úplného hladovění bylo spojeno s diurézou, natriurézou a hubnutím a jevilo se jako účinný způsob léčby selhávajícího srdce. jinak léčbu refrakterní subjekty, které byly v té době již „plně digitalizované“. Neočekávaným zjištěním bylo pozorování, že vylučování vody a soli se během půstu zvýšilo: jeden z hladovějících pacientů se srdečním selháním zhubl 7,3 kg za 5 dní a průměrný denní úbytek jeho 10 původních subjektů byl 0,85 kg až 1,5 kg za den, daleko nad rámec toho, co by se dalo očekávat vlivem negativní kalorické bilance na samotnou ztrátu tuku a netukové tkáně.

Diuréza nalačno a půst jako pomocný nástroj ke snížení přetížení tekutinami Ačkoli je dobře známo, že hladovění u obézních jedinců je spojeno s natriurézou a rozvojem kumulativní negativní sodíkové bilance, mechanismus zvýšeného vylučování sodíku močí zůstává do značné míry nejasný. Hlavní hypotézou v posledních desetiletích bylo, že snížení inzulinu zlepšilo zvýšenou reabsorpci sodíku v ledvinách řízenou inzulinem, ale celkově po počátečním objevu tohoto jevu přilákalo jen malý výzkum. Je také dobře známo, že obézní stav, dokonce nekomplikovaný ledvinovým onemocněním nebo městnavým srdečním selháním, je doprovázen sníženou schopností vylučovat sůl.

Během hladovění se zdá, že dochází k obligátní ztrátě sodíku ve spojení s metabolicky generovanými organickými anionty, což dále zvyšuje natriurézu související s hladověním. Je pozoruhodné, že na rozdíl od účinku diuretik a tubulární inhibice reabsorpce sodíku, která snižuje intravaskulární objem, tvorba organických aniontů během hladovění probíhá v extravaskulárním kompartmentu, zejména v tukové tkáni, a proto by umožnila nábor tkáňového sodíku (spřaženého na organické anionty vzniklé během lipolýzy a vodu), následovaný přesunem sodíku a vody z extravaskulárního kompartmentu do intravaskulárního kompartmentu a teprve poté exkrecí ledvinami. Posledně uvedený proces proto nesnižuje objem intravaskulární tekutiny a neměl by zhoršovat renální perfuzi a funkci. Na podporu tohoto konceptu je zjevná disociace mezi vylučováním sodíku a chloridů, která byla hlášena s relativně minimálním zvýšením vylučování chloridů během prvního týdne nalačno, kdy se vylučování sodíku rychle zvyšuje. Ve skutečnosti během prvních 3 dnů hladovění u obézních lidí byla natriuréza úměrná vylučování 3beta hydroxybutyrátu močí, zatímco amonium v ​​moči se ještě nezvýšilo, což naznačuje, že organické kyseliny vznikající během lipolýzy jsou hnací silou posunu sodíku z tělem, ven přes ledviny.