Il digiuno intermittente come mezzo per perdere il sovraccarico di liquidi e il peso nell'obesità complicata

Fondamento logico:

Obesità complicata: nel trattamento mirato alla perdita di peso dell'obesità, le attuali scelte terapeutiche includono la modifica dello stile di vita, la terapia farmacologica e la chirurgia bariatrica. Per l'obesità non complicata, tutto quanto sopra comprende mezzi legittimi. Il tentativo di perdita di peso viene tradizionalmente avviato mirando allo stile di vita, ma sfortunatamente l'effetto a lungo termine di questo approccio è limitato per quanto riguarda il tasso di successo, l'entità della perdita di peso raggiunta e la capacità di sostenere la perdita di peso raggiunta. L'uso di farmaci è per lo più riservato ai casi in cui una perdita di peso limitata al 5-10% è considerata soddisfacente. La sicurezza della perdita di peso assistita da farmaci nei soggetti obesi più anziani con comorbilità come ritenzione idrica, nefropatia e insufficienza cardiaca rimane non sufficientemente studiata. Anche per i soggetti più anziani senza tali condizioni dominanti, i dati sono scarsi. Ad esempio, due studi (che utilizzano fentermina/topiramato e liraglutide) hanno documentato analisi di efficacia tra adulti più anziani e i loro giovani, ma hanno arruolato rispettivamente solo il 7% (n= 5254) e il 6,9% (n= 5232) di adulti più anziani tra i loro studi soggetti. È ormai assodato che nei soggetti non anziani la chirurgia bariatrica è seguita da un consistente calo ponderale e porta alla cura dell'obesità e almeno ad un temporaneo miglioramento/ritardo/guarigione delle sue sequele, tra cui il diabete e l'ipertensione.

Tuttavia, la perdita di peso è spesso più criticamente necessaria nei soggetti con obesità complicata, in cui un cattivo stato di salute generale preclude del tutto la chirurgia bariatrica. Individui con obesità di lunga data complicata da precedenti eventi cardiovascolari, diabete, insufficienza renale, ritenzione idrica dovuta a malattia renale, uso di farmaci vasodilatatori necessari per controllare l'ipertensione (alfa-bloccanti, calcio-antagonisti), disfunzione diastolica del ventricolo sinistro, disfunzione respiratoria tra cui apnea ostruttiva del sonno, ipertensione polmonare e malattia polmonare restrittiva. Tali pazienti sono generalmente troppo malati per essere presi in considerazione per la chirurgia bariatrica. In tali pazienti la concomitante perdita di peso di due compartimenti corporei potrebbe essere estremamente benefica: riduzione della massa grassa e, spesso più critica in termini immediati, rapida perdita dei liquidi corporei in eccesso. Nell'obesità complicata da una ritenzione idrica clinicamente significativa, la maggior parte dell'eccessivo volume di liquidi è extravascolare, risiedendo nel compartimento del tessuto extracellulare, con solo un piccolo, sebbene critico eccesso, che occupa il compartimento intracellulare. I diuretici sono lo strumento chiave per ridurre il sovraccarico di volume, ma abbassano drasticamente il volume del compartimento del fluido intravascolare, che porta a compromissione della perfusione arteriosa renale, miocardica e del tessuto generale, quindi spesso esacerbando l'insufficienza renale e l'ipoperfusione tissutale complessiva, compresa quella cerebrale, miocardica e vascolarizzazione epatica.

La maggior parte dei soggetti più anziani e significativamente obesi ha avuto un'obesità sostenuta per diversi decenni, il che ha consentito l'evoluzione cumulativa di almeno alcune comorbidità aggiuntive come la sindrome metabolica, il diabete, la malattia coronarica da iperlipidemia, la stenosi dell'arteria carotidea e/o l'ipertensione incontrollata, il cuore congestizio insufficienza e malattia renale. Paradossalmente, quindi, quei soggetti più anziani con un profilo patologico complesso, che ovviamente comprendono i candidati scarsi alla chirurgia bariatrica, sono anche il gruppo con la maggiore necessità immediata di dimagrire. È quindi degno di nota il fatto che in Israele gli individui di età superiore ai 65 anni non possono sottoporsi a chirurgia bariatrica sulla base dell'obesità in sé, a meno che non sia approvato da un comitato speciale. Sebbene le linee guida europee per il trattamento dell'obesità negli anziani abbiano concluso che agli anziani non dovrebbe essere negata la chirurgia bariatrica solo per motivi di età, mancano prove a lungo termine a sostegno di questa affermazione, tanto che sia i pazienti che i medici spesso considerano la chirurgia bariatrica in questa fase. fase troppo rischiosa. Pertanto, l'attuale pratica medica standard ha poco da offrire al complicato paziente obeso anziano che, da un lato, è gravato dall'obesità invalidante e dalle sue complicanze e, dall'altro, è fuori dalla portata dell'unico strumento per alleviare l'obesità in modo permanente, cioè, chirurgia bariatrica.

Digiuno intermittente oa breve termine negli esseri umani: c'è davvero una mancanza di lavoro solido sulla sicurezza e l'efficacia del digiuno come strumento per perdere peso negli esseri umani. Il più grande database medico sul digiuno è stato raccolto su soggetti che praticano digiuni religiosi, come il Ramadan. Tuttavia, queste forme di digiuno sono quasi uniformemente compensate da un'alimentazione eccessiva all'inizio o alla fine del digiuno, o entrambi. Approfondimenti sugli effetti del vero digiuno, più lungo di 24 ore, sotto controllo medico negli esseri umani è difficile da trovare nei rapporti pubblicati. In uno studio in cui la restrizione calorica per la maggior parte della settimana è stata combinata con un giorno/settimana di digiuno quasi completo (125 Kcal), l'intervento è stato ritenuto efficace e non associato a effetti indesiderati in 54 donne obese per un periodo di 24 settimane. Una recente revisione ha incluso 16 studi sul digiuno intermittente nell'uomo, di cui 11 sono stati condotti su soggetti in sovrappeso o obesi. La durata delle prove variava da 24 ore a 6 mesi. In due studi, il digiuno era quotidiano e durava dalle 11 alle 16 ore al giorno. Sono stati condotti 7 studi della durata di 8-12 settimane, con digiuno a giorni alterni, in cui il digiuno è stato definito come il consumo del 20-30% dell'apporto calorico richiesto nel giorno di digiuno. In due studi, la restrizione calorica è stata definita come il consumo del 25% in meno di calorie nel giorno di digiuno. Rispetto a una varietà di misure dietetiche più standard, il digiuno intermittente sembra comportare una riduzione del peso leggermente maggiore. Tra i 16 studi di intervento inclusi nella revisione, 11 hanno riportato una perdita di peso statisticamente significativa. Tuttavia, nella maggior parte degli studi di intervento esaminati, il digiuno completo non è stato tentato o è stato limitato a sole 16 ore o meno.

Digiuno intermittente completo (esclusa l'acqua) nell'uomo: nonostante la mancanza di dati sugli effetti del digiuno intermittente completo, tuttavia, un giorno di digiuno è praticato semi/non intenzionalmente in molti soggetti sottoposti a procedure diagnostiche investigative come l'endoscopia combinata e la colonscopia condotta pomeridiane o interventi chirurgici posticipati inaspettatamente alle ore serali e tante altre condizioni mediche. Sfortunatamente, questa forma indesiderata di digiuno non è mai stata studiata a fondo. Tuttavia, già alla fine degli anni '50 e all'inizio degli anni '60 del secolo precedente, si notava che 5-7 giorni di digiuno completo erano associati a diuresi, natriuresi e perdita di peso e apparivano una modalità efficace di trattamento dell'insufficienza cardiaca, in altrimenti soggetti refrattari al trattamento che erano, a quel tempo, già “completamente digitalizzati”. Una scoperta inaspettata è stata l'osservazione che l'escrezione di acqua e sale è stata migliorata durante il digiuno: uno dei pazienti a digiuno con insufficienza cardiaca ha perso 7,3 kg in 5 giorni e la perdita di peso media giornaliera dei suoi 10 soggetti originali da 0,85 kg a 1,5 kg al giorno, molto al di sopra di quanto ci si sarebbe potuto aspettare dall'effetto del bilancio calorico negativo sulla sola perdita di tessuto adiposo e magro.

Diuresi a digiuno e digiuno come strumento ausiliario per ridurre il sovraccarico di liquidi Sebbene sia ben noto che il digiuno nei soggetti obesi sia associato alla natriuresi e allo sviluppo di un bilancio negativo cumulativo del sodio, il meccanismo dell'aumentata escrezione urinaria di sodio rimane ampiamente oscuro. L'ipotesi principale negli ultimi decenni era che la riduzione dell'insulina migliorasse l'aumento del riassorbimento di sodio nel rene dovuto all'insulina, ma nel complesso, a seguito della scoperta iniziale di questo fenomeno, ha attirato poche ricerche. È anche ben noto che lo stato di obesità, anche non complicato da malattia renale o insufficienza cardiaca congestizia, è accompagnato da una ridotta capacità di espellere il sale.

Durante la fame, sembra esserci una perdita obbligatoria di sodio in collegamento con gli anioni organici generati metabolicamente, che migliora ulteriormente la natriuresi correlata al digiuno. In particolare, a differenza dell'azione dei diuretici e dell'inibizione tubulare del riassorbimento di sodio, che abbassa il volume intravascolare, la formazione di anioni organici durante il digiuno avviene nel compartimento extravascolare, in particolare nel tessuto adiposo, e consentirebbe quindi il reclutamento di sodio tissutale (accoppiato agli anioni organici formatisi durante la lipolisi e all'acqua), seguito dallo spostamento di sodio e acqua dal compartimento extravascolare al compartimento intravascolare e, solo successivamente, dall'escrezione attraverso il rene. Quest'ultimo processo, quindi, non abbassa il volume del fluido intravascolare e non dovrebbe compromettere la perfusione e la funzione renale. A sostegno di questo concetto c'è l'apparente dissociazione tra l'escrezione di sodio e cloruro che è stata segnalata con un aumento relativamente minimo dell'escrezione di cloruro durante la prima settimana di digiuno quando l'escrezione di sodio aumenta rapidamente. Infatti, durante i primi 3 giorni di digiuno negli esseri umani obesi, la natriuresi era proporzionale all'escrezione urinaria di 3beta idrossibutirrato mentre l'ammonio urinario non era ancora aumentato, indicando così che gli acidi organici generati durante la lipolisi sono la forza motrice nello spostamento del sodio dal corpo, verso l'esterno attraverso i reni.