Stężenie ropiwakainy w osoczu po blokadach powięziowych w planowych operacjach kardiochirurgicznych i chirurgii jamy brzusznej

Procedury znieczulenia miejscowo-regionalnego (LRA) nabierają w ostatnich latach coraz większego znaczenia w okołooperacyjnej kontroli bólu w kardiochirurgii, torakochirurgii i chirurgii jamy brzusznej. Do tej pory są uznawane za część multimodalnej analgezji leżącej u podstaw protokołów Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), ponieważ wykazały lepszą skuteczność w kontroli bólu pooperacyjnego niż stosowanie samych opiatów i pozwalają na znaczne ograniczenie stosowania opioidy w okresie pooperacyjnym.

Pojawienie się procedur LRA pod kontrolą USG doprowadziło do powstania licznych blokad powięziowych, które obejmują wstrzyknięcie, na poziomie płaszczyzny mięśniowo-powięziowej, obfitej objętości środka miejscowo znieczulającego o niskim stężeniu, aby umożliwić rozprzestrzenienie się na sąsiednie struktury nerwowe . Blokady powięziowe stanowią ważną alternatywę dla znieczulenia zewnątrzoponowego w kontroli bólu pooperacyjnego w okolicy piersiowo-brzusznej, ponieważ charakteryzują się szybką krzywą uczenia się i mniejszym ryzykiem powikłań okołozabiegowych w porównaniu z procedurami znieczulenia neuroosiowego.

Do głównych blokad nerwów ściany klatki piersiowej stosowanych w praktyce klinicznej należą: blokada nerwu piersiowego (PECS1 i PECS2) oraz ząbkowana blokada płaszczyzny przedniej (SAP) na poziomie przedniej ściany klatki piersiowej; blokada płaszczyzny prostownika kręgosłupa (ESP) oraz blokada przykręgowa na poziomie tylnej ściany klatki piersiowej.

Techniki LRA odgrywają również fundamentalną rolę w chirurgii jamy brzusznej, zwłaszcza w kontekście analgezji multimodalnej, mając na celu ograniczenie spożycia, a co za tym idzie, wtórnych skutków ubocznych stosowania opioidów.

W przypadku laparotomii dużych operacji brzusznych wykazano, że zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego jest skuteczne w zmniejszaniu bólu pooperacyjnego, zmniejszaniu zużycia opioidów i przywracaniu funkcji przewodu pokarmowego, ale nie wykazało istotnego skrócenia czasu hospitalizacji i powikłania pooperacyjne.

Znieczulenie podpajęczynówkowe jest wskazane głównie w laparoskopowych operacjach jamy brzusznej. Liczne badania wykazały skuteczność zbliżoną do znieczulenia zewnątrzoponowego w kontrolowaniu bólu i zmniejszaniu zużycia opioidów, a także umożliwiają wczesną mobilizację pacjenta i krótszy czas pobytu w szpitalu.

Blok poprzecznej płaszczyzny brzucha (TAP) charakteryzuje się szybką krzywą uczenia się i wykazano, że jest skuteczny w kontrolowaniu analgezji pooperacyjnej, zmniejszając zużycie opioidów i skracając pobyt w szpitalu.

Kwadratowa blokada lędźwiowa (QoL) ma większą skuteczność niż inne blokady ściany brzucha w przypadku trzewnej składowej bólu. Niedawna metaanaliza wykazała większą skuteczność niż TAP w kontroli bólu pooperacyjnego i gwarantuje dłuższy czas trwania analgezji.

Skuteczność środka znieczulającego zależy od jego lokalnego działania na poziomie „zwilżonych” przez lek struktur nerwowych; zmienna ilość środka miejscowo znieczulającego ulega ogólnoustrojowemu wchłanianiu i może być odpowiedzialna za część efektu przeciwbólowego, ale przede wszystkim za możliwe pojawienie się ogólnoustrojowych działań niepożądanych.10 Ilość leku redystrybuującego we krwi zależy od całkowitej dawki podanego leku, drogi podania oraz unaczynienia miejsca wstrzyknięcia.

Ropiwakaina jest długo działającym amidowym środkiem miejscowo znieczulającym, często stosowanym w zabiegach LRA. W przeciwieństwie do innych leków z tej samej rodziny, lewoskrętny enancjomer S-Ropiwakaina charakteryzuje się zmniejszoną lipofilnością, co warunkuje mniejsze ryzyko toksyczności dla ośrodkowego układu nerwowego (OUN) i układu sercowo-naczyniowego (CVS). Lek wykazuje wysoki stopień wiązania z białkami osocza (α1-kwaśna glikoproteina), liniową kinetykę wchłaniania, metabolizm wątrobowy i wydalanie przez nerki.

Toksyczność ogólnoustrojowa spowodowana znieczuleniem miejscowym (LAST) stanowi powikłanie podania leku miejscowo znieczulającego i jest bezpośrednio zależna od stężenia leku w osoczu. Objawy przedmiotowe i podmiotowe LAST pojawiają się stopniowo i dotyczą głównie ośrodkowego układu nerwowego (zaburzenia widzenia, niedoczulica okołoustna, zawroty głowy, euforia, sztywność mięśni, skurcze, drgawki) i układu sercowo-naczyniowego (niedociśnienie, bradykardia, arytmie, zatrzymanie akcji serca).

Badanie ma na celu obserwację wystąpienia toksyczności znieczulenia miejscowego (LAST) po wykonaniu blokad powięziowych u pacjentów poddawanych planowym zabiegom kardiochirurgicznym i chirurgicznym jamy brzusznej.