Znieczulenie oszczędzające opioidy u pacjentów z marskością wątroby poddawanych resekcji wątroby

Rekrutacja pacjentów rozpocznie się po zatwierdzeniu protokołu badania przez lokalną Komisję ds. Etyki i Badań Naukowych oraz Instytucjonalną Komisję Rewizyjną (IRB) oddziałów anestezjologii, OIT i leczenia bólu oraz Narodowego Instytutu Wątroby na Wydziale Lekarskim Uniwersytetu Menoufia. Badanie zostanie przeprowadzone na oddziale anestezjologicznym National Liver Institute i zostanie zarejestrowane na stronie ClinicalTrials.gov (http://www.clinicaltrials.gov) przed rejestracją pacjentów.

Badanie obejmie dorosłych pacjentów z marskością wątroby poddawanych resekcji wątroby. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup badawczych za pomocą internetowego programu randomizacji (http://www.randomizer.org). Losowe numery alokacji będą ukryte w nieprzezroczystych, zamkniętych kopertach. Od każdego pacjenta zostanie pobrana pisemna świadoma zgoda.

Elektrokardiografia z pięcioma odprowadzeniami, pulsoksymetria i wskaźnik perfuzji obwodowej przy użyciu pulsoksymetrii masimo przy pomocy palców prope (Masimo, Irvine, CA, USA), końcowo-wydechowe CO2, inwazyjne ciśnienie tętnicze krwi, ośrodkowe ciśnienie żylne, kardiometria elektryczna (EC) (monitor ICON; Cardiotronics Inc., La Jolla, Kalifornia, USA) do monitorowania rzutu serca (CO). temperatura przełyku, stężenie tlenu wdychanego przez frakcję, frakcja wdychana i przeterminowany desfluran. Do monitorowania głębokości znieczulenia wykorzystany zostanie wskaźnik bispektralny (BIS Covidien USA.), Funkcja nerwowo-mięśniowa będzie monitorowana za pomocą TOF-Watch SX (Schering-Plough, Swords, Co. Dublin, Irlandia).

Wszyscy pacjenci spełniający kryteria włączenia do badania zostaną poddani szczegółowej ocenie klinicznej, w tym ocenie laboratoryjnej czynności wątroby i nerek. Prowadzący anestezjolog i chirurg zlecą inne badania diagnostyczne i/lub laboratoryjne w zależności od stanu klinicznego pacjenta i proponowanej interwencji chirurgicznej.

Obustronna blokada płaszczyzny poprzecznej brzucha (TAP):

Wszyscy pacjenci w dwóch grupach badawczych otrzymają jednorazową dwustronną blokadę TAP pod kontrolą USG z użyciem lewopubiwakainy. Skuteczność i dystrybucja blokady w dermatomie zostanie sprawdzona po 30 minutach i przed wprowadzeniem do znieczulenia ogólnego.

U wszystkich pacjentów zostanie wywołane znieczulenie przy użyciu fentanylu 2 μg/kg, propofolu 2 mg/kg i rokuronium 0,6 mg/kg w celu ułatwienia intubacji dotchawiczej. Po indukcji znieczulenia pacjenci zostaną losowo przydzieleni do dwóch grup: grupa oszczędzająca opioidy (OS) i grupa oparta na opioidach (OB). Pacjenci z grupy oszczędzającej opioidy otrzymają nasycającą dawkę deksmedetomidyny (1 μg/kg w ciągu 10 minut). Następnie zostanie podany stały stały wlew podtrzymujący w dawce 0,5 µg/kg mc./godz. Ponadto wszystkim pacjentom z grupy OS zostanie podana pojedyncza indukująca dawka przeciwbólowa 0,5 mg/kg ketaminy. Następnie zostanie podany ciągły wlew podtrzymujący 0,25 mg/kg mc./godz. Wlewy deksmedetomidyny i ketaminy zostaną wstrzymane 30 minut przed zakończeniem zabiegu. Pacjenci w grupie opartej na opioidach otrzymają bolusy placebo i infuzje soli fizjologicznej. Prowadzący anestezjolog będzie zaślepiony na przydział do grupy pacjentów.

Znieczulenie będzie utrzymywane za pomocą mieszanki powietrza, tlenu i desfluranu, aby utrzymać BIS między 40 a 60. Zwiotczenie mięśni będzie utrzymywane przez dodatkowe dawki uzupełniające rokuronium 0,15 mg/kg mc. i będzie sterowane odpowiedzią na stymulację nerwu łokciowego. Parametry wentylacji zostaną dostosowane tak, aby utrzymać normokapnię. Śródoperacyjna normotermia będzie utrzymywana przy użyciu koca z wymuszonym obiegiem powietrza (Model 750-Bair Hugger Temperature Management Unit, SMA MISR, Arizant Healthcare Inc, USA), nawilżacza i ciepłych płynów dożylnych. Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich (DVT) obejmuje stosowanie elastycznych pończoch, urządzenie do sekwencyjnego ucisku (SCD) (Kendall Company, Tyco, USA) na kończynie dolnej aż do wczesnej chodzenia. Śródoperacyjna terapia płynami, świeżo mrożonym osoczem i zastępczą krwią będzie prowadzona na podstawie ciągłego monitorowania ośrodkowego ciśnienia żylnego i kardiometrii EC. i będzie miareczkowany w celu utrzymania stabilności hemodynamicznej i poziomu hemoglobiny 10 g/dl.

Celem śródoperacyjnej hemodynamiki będzie utrzymanie średniego ciśnienia tętniczego krwi i częstości akcji serca w granicach 20% wartości wyjściowej. Znaczące zmiany hemodynamiczne będą leczone w następujący sposób:

• Bradykardia (częstość akcji serca < 50 uderzeń/min) będzie leczona przez zwiększanie dawek 0,5 mg atropiny.
• Nadciśnienie i/lub tachykardia definiowane jako wzrost o ponad 20% w stosunku do wartości wyjściowych będą leczone przez dodatkowe dawki fentanylu 1 µg/kg w dwóch badanych grupach.
• Niedociśnienie zdefiniowane jako ponad 20% obniżenie podstawowego średniego ciśnienia tętniczego krwi będzie leczone przez zwiększanie dawek efedryny 5 mg w dwóch grupach badawczych.

Pod koniec operacji i po wykryciu dwóch odpowiedzi na stymulację nerwu łokciowego ciągiem czterech (T2), resztkowy blok nerwowo-mięśniowy wywołany przez rokuronium zostanie antagonizowany przez sugammadeks w dawce 2 mg/kg mc. Pacjenci po ekstubacji będą wypisywani na oddział intensywnej terapii chirurgicznej. Znieczulenie pooperacyjne zostanie osiągnięte za pomocą kontrolowanej przez pacjenta infuzji fentanylu (PCA fentanyl).