Opioidsparende Anästhesie bei Patienten mit Leberzirrhose, die sich einer Leberresektion unterziehen

Die Patientenrekrutierung beginnt nach Genehmigung des Studienprotokolls durch das lokale Ethik- und Forschungskomitee und das Institutional Review Board (IRB) der Abteilungen für Anästhesie, Intensivstation und Schmerzmanagement und des National Liver Institute, Faculty of Medicine, Menoufia University. Die Studie wird in der Anästhesieabteilung des National Liver Institute durchgeführt und bei ClinicalTrials.gov registriert (http://www.clinicaltrials.gov) vor der Aufnahme von Patienten.

Die Studie wird erwachsene Patienten mit Leberzirrhose umfassen, die sich einer Leberresektion unterziehen. Die Patienten werden mithilfe eines Online-Randomisierungsprogramms (http://www.randomizer.org) nach dem Zufallsprinzip einer der beiden Studiengruppen zugeteilt. Zufällige Zuteilungsnummern werden in undurchsichtigen geschlossenen Umschlägen verborgen. Von jedem Patienten wird eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt.

Elektrokardiographie mit fünf Ableitungen, Pulsoximetrie und peripherer Perfusionsindex unter Verwendung von Masimo-Pulsoxymetrie-Fingerprope (Masimo, Irvine, CA, USA), endtidales CO2, invasiver arterieller Blutdruck, zentraler Venendruck, elektrische Kardiometrie (EC) (ICON-Monitor; Cardiotronics Inc., La Jolla, CA, USA) zur Überwachung des Herzzeitvolumens (CO). Ösophagustemperatur, Fraktion der eingeatmeten Sauerstoffkonzentration, Fraktion der eingeatmeten und ausgeatmeten Desflurane. Bispektraler Index wird verwendet, um die Tiefe der Anästhesie zu überwachen (BIS Covidien USA.), Die neuromuskuläre Funktion wird mit TOF-Watch SX (Schering-Plough, Swords, Co. Dublin, Irland) überwacht.

Alle Patienten, die die Einschlusskriterien der Studie erfüllen, werden einer gründlichen klinischen Untersuchung unterzogen, einschließlich einer Laboruntersuchung der Leber- und Nierenfunktion. Andere diagnostische und/oder Laboruntersuchungen werden vom behandelnden Anästhesisten und dem Chirurgen entsprechend dem klinischen Zustand des Patienten und dem vorgeschlagenen chirurgischen Eingriff angefordert.

Bilateraler Block der Transversus-Abdominis-Ebene (TAP):

Alle Patienten in den beiden Studiengruppen erhalten einen ultraschallgeführten bilateralen TAP-Block mit Einzelschuss unter Verwendung von Levopubivacain. Die Wirksamkeit und dermatomale Verteilung des Blocks wird nach 30 Minuten und vor Einleitung der Vollnarkose überprüft.

Bei allen Patienten wird eine Anästhesie mit Fentanyl 2 µg/kg, Propofol 2 mg/kg und Rocuronium 0,6 mg/kg eingeleitet, um die endotracheale Intubation zu erleichtern. Nach Einleitung der Anästhesie werden die Patienten nach dem Zufallsprinzip in zwei Gruppen eingeteilt, die Opioid-Spargruppe (OS) und die Opioid-basierte Gruppe (OB). Patienten in der Opioid-Sparing-Gruppe erhalten eine Aufsättigungsdosis von Dexmedetomidin (1 µg/kg über 10 Minuten). Darauf folgt eine feste kontinuierliche Erhaltungsinfusion von 0,5 µg/kg/Stunde. Darüber hinaus wird allen Patienten in der OS-Gruppe eine einzelne analgetische Induktionsdosis von 0,5 mg/kg Ketamin verabreicht. Darauf folgt eine kontinuierliche Erhaltungsinfusion von 0,25 mg/kg/h. Dexmedetomidin- und Ketamin-Infusionen werden 30 Minuten vor Abschluss der Operation gestoppt. Patienten in der Opioid-basierten Gruppe erhalten Placebo-Boli und Kochsalzinfusionen. Der behandelnde Anästhesist wird für die Patientengruppenzuordnung verblindet.

Die Anästhesie wird mit einer Mischung aus Luft, Sauerstoff und Desfluran aufrechterhalten, um einen BIS zwischen 40 und 60 zu halten. Die Muskelentspannung wird durch zusätzliche Aufstockungsdosen von Rocuronium 0,15 mg/kg aufrechterhalten und von der Reaktion auf die Ulnarisstimulation geleitet. Die Beatmungsparameter werden angepasst, um die Normokapnie aufrechtzuerhalten. Die intraoperative Normothermie wird unter Verwendung einer Heißluftdecke (Modell 750-Bair Hugger Temperature Management Unit, SMA MISR, Arizant Healthcare Inc, USA), eines Luftbefeuchters und warmer intravenöser Flüssigkeiten aufrechterhalten. Die Prophylaxe einer tiefen Venenthrombose (TVT) umfasst elastische Strümpfe, ein sequentielles Kompressionsgerät (SCD) (Kendall Company, Tyco, USA) an der unteren Extremität bis zur frühen Gehfähigkeit. Die intraoperative Flüssigkeits-, Frischplasma- und Blutersatztherapie wird durch die kontinuierliche Überwachung des zentralen Venendrucks und der EC-Kardiometrie geleitet. und wird titriert, um die hämodynamische Stabilität und einen Hämoglobinspiegel von 10 g/dL aufrechtzuerhalten.

Das intraoperative hämodynamische Ziel besteht darin, den mittleren arteriellen Blutdruck und die Herzfrequenz innerhalb von 20 % des Ausgangswerts zu halten. Signifikante hämodynamische Veränderungen werden wie folgt behandelt:

• Bradykardie (Herzfrequenz < 50 Schläge/min) wird durch inkrementelle 0,5-mg-Dosen von Atropin behandelt.
• Bluthochdruck und/oder Tachykardie, definiert als mehr als 20 % Anstieg der Ausgangswerte, werden in den beiden Studiengruppen durch Auffrischdosen von 1 µg/kg Fentanyl behandelt.
• Hypotonie, definiert als eine Verringerung des mittleren arteriellen Ausgangsblutdrucks um mehr als 20 %, wird in den beiden Studiengruppen durch inkrementelle Dosen von 5 mg Ephedrin behandelt.

Am Ende des chirurgischen Eingriffs und wenn zwei Reaktionen auf die Viererketten-Stimulation des N. ulnaris festgestellt werden (T2), wird die restliche Rocuronium-induzierte neuromuskuläre Blockade durch Sugammadex 2 mg/kg antagonisiert. Die Patienten werden nach Extubation auf die chirurgische Intensivstation verlegt. Postoperative Analgesie wird durch patientenkontrollierte Fentanyl-Infusion (PCA-Fentanyl) erreicht.