Opioideja säästävä anestesia potilailla, joilla on maksakirroosi ja joille tehdään maksaresektio

Potilaiden ilmoittautuminen alkaa sen jälkeen, kun paikallinen etiikka- ja tutkimuskomitea ja Institutional Review Board (IRB) ovat hyväksyneet anestesian, teho-osaston ja kivunhallinnan osastojen sekä Menoufia-yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan kansallisen maksainstituutin. Tutkimus suoritetaan National Liver Instituten anestesiaosastolla ja se rekisteröidään ClinicalTrials.gov-sivustolla. (http://www.clinicaltrials.gov) ennen potilaiden ilmoittautumista.

Tutkimukseen osallistuu aikuisia maksakirroosipotilaita, joille tehdään maksaresektio. Potilaat jaetaan satunnaisesti toiseen kahdesta tutkimusryhmästä käyttämällä online-satunnaistusohjelmaa (http://www.randomizer.org). Satunnaiset allokointinumerot piilotetaan läpinäkymättömään suljettuun kirjekuoreen. Jokaiselta potilaalta otetaan kirjallinen tietoinen suostumus.

Viiden kytkentäisen elektrokardiografia, pulssioksimetria ja perifeerinen perfuusioindeksi käyttäen masimo-pulssioksimetria-sormipropea (Masimo, Irvine, CA, USA), tidal-CO2-päästöjä, invasiivista valtimoverenpainetta, keskuslaskimopainetta, sähkökardiometriaa (EC) (ICON-monitori; Cardiotronics Inc., La Jolla, CA, USA) sydämen minuuttitilavuuden seurantaan (CO). ruokatorven lämpötila, sisäänhengitetyn fraktion happipitoisuus, fraktion inspiroitu ja vanhentunut desfluraani. Bispektristä indeksiä käytetään anestesian syvyyden seurantaan (BIS Covidien USA.), Neuromuskulaarista toimintaa seurataan TOF-Watch SX:llä (Schering-Plough, Swords, Co. Dublin, Irlanti).

Kaikille potilaille, jotka täyttävät tutkimukseen osallistumiskriteerit, tehdään perusteellinen kliininen arviointi, mukaan lukien maksan ja munuaisten toiminnan laboratorioarviointi. Hoitava anestesialääkäri ja kirurgi pyytävät muita diagnostisia ja/tai laboratoriotutkimuksia potilaan kliinisen tilan ja ehdotetun kirurgisen toimenpiteen mukaan.

Bilateral transversus abdominis plane (TAP) -tukos:

Kaikki potilaat kahdessa tutkimusryhmässä saavat yhden ultraääniohjatun bilateraalisen TAP-salpauksen käyttämällä levopubivakaiinia. Lohkon teho ja dermatomaalinen jakautuminen tarkistetaan 30 minuutin kuluttua ja ennen yleisanestesian induktiota.

Anestesia indusoidaan kaikille potilaille käyttämällä fentanyyliä 2 µg/kg, propofolia 2 mg/kg ja rokuroniumia 0,6 mg/kg endotrakeaalisen intubaation helpottamiseksi. Anestesian induktion jälkeen potilaat jaetaan satunnaisesti kahteen ryhmään opioidia säästävä ryhmä (OS) ja opioidipohjainen ryhmä (OB). Opioidsäästöryhmän potilaat saavat kyllästysannoksen deksmedetomidiinia (1 µg/kg 10 minuutin aikana). Tätä seuraa kiinteä jatkuva ylläpitoinfuusio 0,5 µg/kg/tunti. Lisäksi kaikille OS-ryhmän potilaille annetaan yksi induktiokipulääkeannos 0,5 mg/kg ketamiinia. Tätä seuraa jatkuva ylläpitoinfuusio 0,25 mg/kg/h. Deksmedetomidiinin ja ketamiinin infuusio lopetetaan 30 minuuttia ennen leikkauksen päättymistä. Opioidipohjaisen ryhmän potilaat saavat lumeboluksia ja suolaliuosta. Hoitava anestesiologi sokeutuu potilasryhmätehtävälle.

Anestesiaa ylläpidetään ilman, hapen ja desfluraanin seoksella BIS-arvon pitämiseksi välillä 40–60. Lihasten rentoutumista ylläpitävät lisäannokset rokuroniumia 0,15 mg/kg, ja sitä ohjaa vaste kyynärluun hermostimulaatioon. Ilmanvaihtoparametreja säädetään normokapnian ylläpitämiseksi. Intraoperatiivista normotermiaa ylläpidetään käyttämällä pakotettua ilmalämpöä (Model 750-Bair Hugger Temperature Management Unit, SMA MISR, Arizant Healthcare Inc, USA), kostutinta ja lämpimiä suonensisäisiä nesteitä. Syvän laskimotromboosin (DVT) ennaltaehkäisyyn kuuluu joustavat sukat, peräkkäinen puristuslaite (SCD) (Kendall Company, Tyco, USA) alaraajoissa varhaiseen ambulaatioon asti. Leikkauksensisäistä nestettä, tuoretta pakastettua plasmaa ja verenkorvaushoitoa ohjaavat jatkuva keskuslaskimopaineen seuranta ja EK-kardiometria. ja se titrataan hemodynaamisen stabiilisuuden ja hemoglobiinitason 10 g/dl ylläpitämiseksi.

Intraoperatiivisen hemodynamiikan tavoitteena on pitää keskimääräinen valtimoverenpaine ja syke 20 %:n sisällä perusarvosta. Merkittäviä hemodynaamisia muutoksia hoidetaan seuraavasti:

• Bradykardiaa (syke < 50 lyöntiä/min) hoidetaan 0,5 mg:n atropiiniannoksilla.
• Hypertensiota ja/tai takykardiaa, joka määritellään yli 20 %:n nousuksi peruslukemissa, hoidetaan fentanyylin lisäannoksilla 1 µg/kg kahdessa tutkimusryhmässä.
• Hypotensiota, joka määritellään yli 20 %:n alenemiseksi lähtötilanteen keskimääräisessä valtimoverenpaineessa, hoidetaan 5 mg:n efedriinin lisäannoksilla kahdessa tutkimusryhmässä.

Leikkauksen lopussa ja kun havaitaan kaksi vastetta neljän kyynärluun hermostimulaatioon (T2), jäljellä oleva rokuroniumin aiheuttama neuromuskulaarinen salpaus estetään sugammadeksiannoksella 2 mg/kg. Potilaat kotiutetaan kirurgiseen tehohoitoon ekstuboinnin jälkeen. Leikkauksen jälkeinen analgesia saavutetaan potilaan kontrolloimalla fentanyyli-infuusiolla (PCA-fentanyyli).