Opioid šetřící anestezie u pacientů s jaterní cirhózou podstupující resekci jater

Zápis pacientů bude zahájen po schválení protokolu studie místní komisí pro etiku a výzkum a Institutional Review Board (IRB) oddělení anestezie, JIP a léčby bolesti a National Liver Institute, Lékařská fakulta, Menoufia University. Studie bude provedena v oddělení anestezie, National Liver Institute a bude registrována na ClinicalTrials.gov (http://www.clinicaltrials.gov) před zápisem pacientů.

Studie bude zahrnovat dospělé pacienty s jaterní cirhózou podstupující resekci jater. Pacienti budou náhodně rozděleni do jedné ze dvou studijních skupin pomocí online randomizačního programu (http://www.randomizer.org). Náhodná alokační čísla budou skryta v neprůhledných uzavřených obálkách. Od každého pacienta bude odebrán písemný informovaný souhlas.

Pětisvodová elektrokardiografie, pulzní oxymetrie a index periferní perfuze pomocí prstové sondy masimo pulzní oxymetrie (Masimo, Irvine, CA, USA), end-tidal CO2, invazivní arteriální krevní tlak, centrální žilní tlak, elektrická kardiometrie (EC) (ICON monitor; Cardiotronics Inc., La Jolla, CA, USA) pro monitorování srdečního výdeje (CO). jícnová teplota, frakční koncentrace vdechovaného kyslíku, frakční inspirovaný a exspirovaný desfluran. Bispektrální index bude použit pro sledování hloubky anestezie (BIS Covidien USA.), Nervosvalová funkce bude monitorována pomocí TOF-Watch SX (Schering-Plough, Swords, Co. Dublin, Irsko).

Všichni pacienti splňující kritéria pro zařazení do studie podstoupí důkladné klinické hodnocení včetně laboratorního vyšetření jaterních a renálních funkcí. Další diagnostické a/nebo laboratorní vyšetření si vyžádá ošetřující anesteziolog a chirurg podle klinického stavu pacienta a navrženého chirurgického výkonu.

Oboustranný blok transversus abdominis roviny (TAP):

Všichni pacienti ve dvou studijních skupinách dostanou jednorázový ultrazvukem naváděný bilaterální TAP blok s použitím levopubivakainu. Účinnost a dermatomální rozložení bloku bude zkontrolováno po 30 minutách a před uvedením do celkové anestezie.

Anestezie bude vyvolána u všech pacientů použitím fentanylu 2 ug/kg, propofolu 2 mg/kg a rokuronia 0,6 mg/kg k usnadnění endotracheální intubace. Po úvodu do anestezie budou pacienti náhodně rozděleni do dvou skupin opioid šetřící skupina (OS) a skupina založená na opioidech (OB). Pacienti ve skupině šetřící opiáty dostanou úvodní dávku dexmedetomidinu (1 ug/kg během 10 minut). Poté bude následovat fixní kontinuální udržovací infuze 0,5 µg/kg/hod. Dále bude všem pacientům ve skupině OS podána jediná indukční analgetická dávka 0,5 mg/kg ketaminu. Poté bude následovat kontinuální udržovací infuze 0,25 mg/kg/h. Infuze dexmedetomidinu a ketaminu budou zastaveny 30 minut před ukončením operace. Pacienti ve skupině na bázi opioidů dostanou placebo bolusy a infuze fyziologického roztoku. Ošetřující anesteziolog bude zaslepený k přiřazení skupiny pacientů.

Anestezie bude udržována směsí vzduchu, kyslíku a desfluranu, aby se BIS udržela mezi 40 a 60. Svalová relaxace bude udržována dalšími doplňkovými dávkami rokuronia 0,15 mg/kg a bude se řídit reakcí na stimulaci ulnárního nervu. Parametry ventilace budou upraveny tak, aby byla zachována normokapnie. Intraoperační normotermie bude udržována pomocí teplé přikrývky s nuceným oběhem vzduchu (Model 750-Bair Hugger Temperature Management Unit, SMA MISR, Arizant Healthcare Inc, USA), zvlhčovače a teplých intravenózních tekutin. Profylaxe hluboké žilní trombózy (DVT) bude zahrnovat elastické punčochy, sekvenční kompresní zařízení (SCD) (Kendall Company, Tyco, USA) na dolní končetině až do časné chůze. Intraoperační tekutina, čerstvá zmrazená plazma a náhrada krve budou vedeny kontinuálním monitorováním centrálního žilního tlaku a EC kardiometrií. a bude titrován tak, aby byla zachována hemodynamická stabilita a hladina hemoglobinu 10 g/dl.

Cílem intraoperační hemodynamiky bude udržení středního arteriálního krevního tlaku a srdeční frekvence v rozmezí 20 % výchozí hodnoty. Významné hemodynamické změny budou řešeny následovně:

• Bradykardie (srdeční frekvence < 50 tepů/min) bude zvládnuta postupnými dávkami 0,5 mg atropinu.
• Hypertenze a/nebo tachykardie definovaná jako více než 20% zvýšení výchozích hodnot budou zvládnuty doplňkovými dávkami fentanylu 1 ug/kg ve dvou studijních skupinách.
• Hypotenze definovaná jako více než 20% snížení základního středního arteriálního krevního tlaku bude zvládnuta postupnými dávkami efedrinu 5 mg ve dvou studijních skupinách.

Na konci chirurgického zákroku a když jsou detekovány dvě odpovědi na stimulaci ulnárního nervu (T2), reziduální rokuroniem indukovaná neuromuskulární blokáda bude antagonizována sugammadexem 2 mg/kg. Pacienti budou po extubaci propuštěni na chirurgickou jednotku intenzivní péče. Pooperační analgezie bude dosaženo pacientem kontrolovanou infuzí fentanylu (PCA fentanyl).