Prowadzona przez NOL powierzchowna przymostkowa blokada płaszczyzny międzyżebrowej a blokada płaszczyzny prostownika kręgosłupa (NESP-II)

A. Etyka

Przed włączeniem do badania należy uzyskać zgodę Lokalnej Komisji Etyki i świadomą zgodę od pacjenta lub jego najbliższych krewnych.

B. Zapisy na studia

Czterdziestu kolejnych dorosłych pacjentów zaplanowanych na planową operację na otwartym sercu w znieczuleniu ogólnym ma otrzymać znieczulenie ogólne plus SPIPB. Ta potencjalna grupa pacjentów zostanie indywidualnie dopasowana do historycznej grupy 55 pacjentów, którzy przeszli operację kardiochirurgiczną na otwartym sercu w znieczuleniu ogólnym w połączeniu z ESPB.

C. Metody

C1. Preindukcja

• Kaniula dożylna obwodowa 16-G i cewnik do tętnicy promieniowej.
• Pięciodprowadzeniowe EKG, pulsoksymetria, nieinwazyjne i inwazyjne monitorowanie ciśnienia krwi.
• Monitor analgezji - sonda palca wskazującego NoL (PMD200TM, Medasense) zostanie podłączona do palca wskazującego ręki bez kaniuli.
• Chirurgiczna profilaktyka antybiotykowa (Cefuroxim 1,5g).
• Profilaktyka wrzodów stresowych (omeprazol 40 mg).

C2. Powierzchowny blok międzyżebrowy przymostkowy (SPIPB)

Po indukcji przeprowadza się aseptykę skóry przednią ścianę klatki piersiowej 2% chlorheksydyną. Liniową sondę ultradźwiękową o wysokiej częstotliwości umieszcza się przystrzałkowo, 2 cm od linii pośrodkowej, obustronnie, na poziomie IV żebra. Igłę blokującą echogeniczną 25-G wprowadza się pod kątem 20⁰–30⁰ w kierunku ogonowym do głowy, aż czubek igły osiągnie płaszczyznę międzypowięziową pomiędzy mięśniem piersiowym większym a mięśniem międzyżebrowym wewnętrznym. Prawidłowa hydrodysekcja jest najpierw certyfikowana przy użyciu zwykłej soli fizjologicznej. Następnie stosuje się ropiwakainę 0,5% z deksametazonem 8 mg/20 ml, a maksymalne rozprzestrzenienie osiąga się poprzez powolne wprowadzanie igły w miarę rozdzielania się płaszczyzny międzypowięziowej. Stosuje się maksymalną dawkę 3 mg/kg ropiwakainy, co odpowiada 1,5 mg/kg na stronę (np. 20 ml ropiwakainy 0,5% na stronę dla osoby dorosłej o masie ciała 70 kg).

C3. Znieczulenie ogólne

Monitorowanie

• Końcowo-wydechowy CO2 (ETCO2).
• Monitorowanie indeksu bispektralnego (BIS) (docelowo 40-60).
• Monitor nocycepcji (PMD200TM, Medasense) jest uruchamiany przed indukcją.
• Wprowadzenie CVP do prawej żyły szyjnej wewnętrznej pod kontrolą USG.
• Cewnik moczowy, umieszczenie czujnika temperatury w odbycie.

Wprowadzenie

• Propofol 1-1,5 mg/kg lub etomidat 0,2-0,3 mg/kg.
• Fentanyl 5 mcg/kg.
• Atrakurium 0,5 mg/kg.

Podtrzymanie znieczulenia

• Sewofluran w O2 w okresach zachowanego przepływu krwi w płucach i wentylacji mechanicznej.
• Wlew propofolu w okresach wsparcia pozaustrojowego.
• Atrakurium 0,2-0,3 mg/kg/h dla odpowiedniej blokady nerwowo-mięśniowej.

Znieczulenie

1. Leki przeciwbólowe

   • Fentanyl: bolus 1,5 mcg/kg.
   • Paracetamol: 1 gram po wprowadzeniu do znieczulenia ogólnego.

2. Monitorowanie analgezji

   • Indeks NoL zapewnia wielopochodną ocenę nocycepcji przed rozpoczęciem bajpasu krążeniowo-oddechowego (CPB). Optymalną analgezję definiuje się jako wskaźnik NoL wynoszący 10–25.
   • Średnie ciśnienie tętnicze krwi (MAP) zapewnia pętlę decyzyjną po CPB: wartości docelowe mieszczą się w zakresie ± 15% MAP zarejestrowanego podczas optymalnego NOL.

C4. Pooperacyjny

Kryteria ekstubacji

• Normotermia (T◦ ≥ 36◦C).
• Brak krwawienia klinicznego.
• Czuwanie.
• Stabilność hemodynamiczna (MAP ≥ 60 mmHg i mleczan ≤ 2 mmol/l) przy minimalnym wsparciu wazoaktywnym (dobutamina < 5 µg/kg/min i norepinefryna < 100 ng/kg/min).
• Odpowiednia wymiana gazowa:
• Objętość oddechowa ≥ 5 ml/kg.
• Odpowiedni odruch dróg oddechowych do usuwania wydzielin.

Znieczulenie

• Paracetamol 1 g dożylnie co 6 godzin.
• Bolus morfiny 0,03 mg/kg dla NRS > 3.