NOL-styret overfladisk parasternal interkostal plan blok versus Erector Spinae plan blok (NESP-II)

A. Etik

Godkendelse af den lokale etiske komité og informeret samtykke fra patient eller pårørende indhentes inden studietilmelding.

B. Studieindskrivning

Fyrre på hinanden følgende voksne patienter, der er planlagt til elektiv åben hjertekirurgi under generel anæstesi, skal modtage generel anæstesi plus SPIPB. Denne potentielle gruppe af patienter vil blive matchet en-til-en til en historisk gruppe på 55 patienter, der gennemgik åben hjertekirurgi under generel anæstesi kombineret med ESPB.

C. Metoder

C1. Præinduktion

• 16-G perifer intravenøs kanyle og radial arteriekateter.
• Fem-aflednings EKG, pulsoximetri, non-invasiv og invasiv blodtryksovervågning.
• Analgesimonitor - NoL pegefingersonden (PMD200TM, Medasense) vil blive forbundet med pegefingeren på den ikke-kanylerede hånd.
• Kirurgisk antibiotikaprofylakse (Cefuroxim 1,5 g).
• Stresssårsprofylakse (omeprazol 40 mg).

C2. Superficial Parasternal Intercostal Plane Block (SPIPB)

Efter induktion udføres hudasepsis med klorhexidin 2% på forreste brystvæg. En højfrekvent lineær ultralydssonde placeres parasagittalt, 2 cm fra midterlinjen, bilateralt i niveau med 4. ribben. En 25-G ekkogen bloknål indsættes i en 20⁰-30⁰ vinkel i en caudal-til-cephalad-retning, indtil spidsen af ​​nålen når det interfasciale plan mellem pectoralis major-musklen og den interne interkostale muskel. Korrekt hydrodissektion certificeres først ved brug af normalt saltvand. Efterfølgende anvendes ropivacain 0,5% med dexamethason 8mg/20ml, og maksimal spredning opnås ved langsomt at føre nålen frem, mens det interfasciale plan splittes op forude. Der anvendes en maksimal dosis på 3 mg/kg ropivacain, svarende til 1,5 mg/kg per side (f.eks. 20 ml ropivacain 0,5 %/side til en voksen på 70 kg).

C3. Generel anæstesi

Overvågning

• Sluttidevands CO2 (ETCO2).
• Bispektralt indeks (BIS) overvågning (mål 40-60).
• Nociceptionsmonitoren (PMD200TM, Medasense) startes før induktion.
• CVP indsættelse i højre indre halsvene under ultralydsvejledning.
• Urinkateter, placering af rektal temperatursonde.

Induktion

• Propofol 1-1,5 mg/kg eller Etomidate 0,2-0,3 mg/kg.
• Fentanyl 5 mcg/kg.
• Atracurium 0,5 mg/kg.

Vedligeholdelse af anæstesi

• Sevofluran i O2 i perioder med bevaret pulmonal blodgennemstrømning og mekanisk ventilation.
• Propofol-infusion i perioder med ekstrakorporal støtte.
• Atracurium 0,2-0,3 mg/kg/time for tilstrækkelig neuromuskulær blokade.

Analgesi

1. Analgetiske lægemidler

   • Fentanyl: bolus 1,5 mcg/kg.
   • Paracetamol: 1 gram efter induktion af generel anæstesi.

2. Analgesi overvågning

   • NoL-indeks giver en multiderivativ vurdering af nociception før kardiopulmonal bypass (CPB) initiering. Optimal analgesi er defineret som et NoL-indeks på 10-25.
   • Gennemsnitligt arterielt blodtryk (MAP) giver post-CPB beslutningsløjfe: mål er inden for ± 15 % af MAP registreret under optimal NOL.

C4. Postoperativ

Ekstubationskriterier

• Normotermi (T◦ ≥ 36◦C).
• Ingen klinisk blødning.
• Vågenhed.
• Hæmodynamisk stabilitet (MAP ≥ 60 mmHg og laktat ≤ 2 mmol/L) med minimal vasoaktiv støtte (dobutamin < 5 µg/kg/min og noradrenalin < 100 ng/kg/min).
• Tilstrækkelig gasudveksling:
• Tidalvolumen ≥ 5 ml/kg.
• Tilstrækkelig luftvejsrefleks til at håndtere sekret.

Analgesi

• Paracetamol 1g iv hver 6. time.
• Morfinbolus 0,03 mg/kg for NRS > 3.