NOL vedený povrchový parasternální blok mezižeberní roviny versus rovinný blok vzpřimovače spinae (NESP-II)

A. Etika

Před zařazením do studie je třeba získat souhlas místní etické komise a informovaný souhlas od pacienta nebo nejbližšího příbuzného.

B. Zápis do studia

Čtyřicet po sobě jdoucích dospělých pacientů plánovaných na elektivní otevřenou kardiochirurgickou operaci v celkové anestezii má podstoupit celkovou anestezii plus SPIPB. Tato prospektivní skupina pacientů bude přiřazena jedna ku jedné historické skupině 55 pacientů, kteří podstoupili otevřenou srdeční operaci v celkové anestezii kombinované s ESPB.

C. Metody

C1. Předindukce

• 16-G periferní intravenózní kanyla a katétr radiální tepny.
• Pětisvodové EKG, pulzní oxymetrie, neinvazivní a invazivní monitorování krevního tlaku.
• Monitor analgezie - prstová sonda NoL index (PMD200TM, Medasense) bude připojena k ukazováčku nekanylované ruky.
• Chirurgická antibiotická profylaxe (cefuroxim 1,5 g).
• Profylaxe stresových vředů (omeprazol 40 mg).

C2. Povrchový parasternální mezižeberní blok (SPIPB)

Po indukci je na přední hrudní stěně provedena kožní asepse chlorhexidinem 2 %. Vysokofrekvenční lineární ultrazvuková sonda je umístěna parasagitálně, 2 cm od střední linie, oboustranně, v úrovni 4. žebra. Echogenní bloková jehla 25-G je zavedena pod úhlem 20⁰-30⁰ v kaudálním směru, dokud špička jehly nedosáhne interfasciální rovinu mezi velkým prsním svalem a vnitřním mezižeberním svalem. Správná hydrodisekce je nejprve certifikována pomocí normálního fyziologického roztoku. Následně se použije ropivakain 0,5 % s dexamethasonem 8 mg/20 ml a maximálního rozšíření se dosáhne pomalým zasouváním jehly, jak se interfasciální rovina dopředu rozděluje. Používá se maximální dávka 3 mg/kg ropivakainu, což odpovídá 1,5 mg/kg na stranu (např. 20 ml ropivakainu 0,5 % na stranu pro dospělého o hmotnosti 70 kg).

C3. Celková anestezie

Sledování

• Konečný příliv CO2 (ETCO2).
• Monitorování bispektrálního indexu (BIS) (cíl 40-60).
• Před indukcí se spustí monitor nocicepce (PMD200TM, Medasense).
• Zavedení CVP do pravé vnitřní jugulární žíly pod ultrazvukovým vedením.
• Močový katétr, umístění rektální teplotní sondy.

Indukce

• Propofol 1-1,5 mg/kg nebo Etomidát 0,2-0,3 mg/kg.
• Fentanyl 5 mcg/kg.
• Atrakurium 0,5 mg/kg.

Udržování anestezie

• Sevofluran v O2 v obdobích se zachováním průtoku krve v plicích a mechanické ventilaci.
• Infuze propofolu během období mimotělní podpory.
• Atrakurium 0,2-0,3 mg/kg/h pro adekvátní neuromuskulární blokádu.

Analgezie

1. Analgetická léčiva

   • Fentanyl: bolus 1,5 mcg/kg.
   • Paracetamol: 1 gram po úvodu do celkové anestezie.

2. Monitorování analgezie

   • NoL index poskytuje multiderivativní hodnocení nocicepce před zahájením kardiopulmonálního bypassu (CPB). Optimální analgezie je definována jako index NoL 10-25.
   • Střední arteriální krevní tlak (MAP) poskytuje rozhodovací smyčku po CPB: cíle jsou v rozmezí ± 15 % MAP zaznamenané během optimální NOL.

C4. Pooperační

Extubační kritéria

• Normotermie (T◦ ≥ 36◦C).
• Žádné klinické krvácení.
• Bdělost.
• Hemodynamická stabilita (MAP ≥ 60 mmHg a laktát ≤ 2 mmol/l) s minimální vazoaktivní podporou (dobutamin < 5 µg/kg/min a norepinefrin < 100 ng/kg/min).
• Dostatečná výměna plynu:
• Dechový objem ≥ 5 ml/kg.
• Adekvátní reflex dýchacích cest pro zvládnutí sekretu.

Analgezie

• Paracetamol 1 g iv každých 6 hodin.
• Bolus morfia 0,03 mg/kg pro NRS > 3.