NOL-geleid oppervlakkig parasternaal intercostaal vlakblok versus erector spinaevlakblok (NESP-II)

A. Ethiek

De goedkeuring van de plaatselijke ethische commissie en de geïnformeerde toestemming van de patiënt of nabestaanden worden verkregen voorafgaand aan de inschrijving voor het onderzoek.

B. Studie-inschrijving

Veertig opeenvolgende volwassen patiënten die een electieve openhartoperatie onder algemene anesthesie moeten ondergaan, zullen algemene anesthesie plus SPIPB krijgen. Deze potentiële groep patiënten zal één-op-één worden gekoppeld aan een historische groep van 55 patiënten die een openhartoperatie onderging onder algemene anesthesie in combinatie met ESPB.

C. Methoden

C1. Pre-inductie

• 16-G perifere intraveneuze canule en radiale slagaderkatheter.
• ECG met vijf afleidingen, pulsoximetrie, niet-invasieve en invasieve bloeddrukmonitoring.
• Analgesiemonitor - de NoL-indexvingersonde (PMD200TM, Medasense) wordt aangesloten op de wijsvinger van de hand zonder canule.
• Chirurgische antibioticaprofylaxe (Cefuroxim 1,5 g).
• Profylaxe van stresszweren (omeprazol 40 mg).

C2. Oppervlakkig parasternaal intercostaal vlakblok (SPIPB)

Na inductie wordt huidasepsis met chloorhexidine 2% uitgevoerd op de voorste borstwand. Een hoogfrequente lineaire ultrasone sonde wordt parasagittaal, 2 cm vanaf de middellijn, bilateraal, ter hoogte van de 4e rib geplaatst. Een 25-G echogene bloknaald wordt ingebracht onder een hoek van 20⁰-30⁰ in een richting van caudaal naar cephalad totdat de punt van de naald het interfasciale vlak tussen de grote borstspier en de interne intercostale spier bereikt. Correcte hydrodissectie wordt eerst gecertificeerd met behulp van een normale zoutoplossing. Vervolgens wordt ropivacaïne 0,5% met dexamethason 8 mg/20 ml gebruikt en wordt de maximale verspreiding bereikt door de naald langzaam op te schuiven terwijl het interfasciale vlak naar voren splitst. Er wordt een maximale dosis van 3 mg/kg ropivacaïne gebruikt, overeenkomend met 1,5 mg/kg per kant (bijvoorbeeld 20 ml ropivacaïne 0,5%/kant voor een volwassene van 70 kg).

C3. Algemene anesthesie

Toezicht houden

• Eindgetijde CO2 (ETCO2).
• Bispectrale index (BIS) monitoring (doelstelling 40-60).
• De nociceptiemonitor (PMD200TM, Medasense) wordt vóór inductie gestart.
• CVP-insertie in de rechter interne halsader onder echografie.
• Urinekatheter, plaatsing van rectale temperatuursonde.

Inductie

• Propofol 1-1,5 mg/kg of etomidaat 0,2-0,3 mg/kg.
• Fentanyl 5 mcg/kg.
• Atracurium 0,5 mg/kg.

Onderhoud van anesthesie

• Sevofluraan in O2 tijdens perioden van behouden longbloedstroom en mechanische ventilatie.
• Propofol-infusie tijdens perioden van extracorporale ondersteuning.
• Atracurium 0,2-0,3 mg/kg/uur voor adequate neuromusculaire blokkade.

Analgesie

1. Pijnstillende medicijnen

   • Fentanyl: bolus 1,5 mcg/kg.
   • Paracetamol: 1 gram na inductie van algemene anesthesie.

2. Monitoring van analgesie

   • De NoL-index biedt een multiderivatieve beoordeling van nociceptie vóór aanvang van de cardiopulmonale bypass (CPB). Optimale analgesie wordt gedefinieerd als een NoL-index van 10-25.
   • De gemiddelde arteriële bloeddruk (MAP) biedt een post-CPB-beslissingslus: de streefwaarden liggen binnen ± 15% van de MAP die is geregistreerd tijdens optimale NOL.

C4. Postoperatief

Extubatiecriteria

• Normothermie (T◦ ≥ 36◦C).
• Geen klinische bloeding.
• Waakzaamheid.
• Hemodynamische stabiliteit (MAP ≥ 60 mmHg en lactaat ≤ 2 mmol/l) met minimale vasoactieve ondersteuning (dobutamine < 5 µg/kg/min en noradrenaline < 100 ng/kg/min).
• Voldoende gasuitwisseling:
• Teugvolume ≥ 5 ml/kg.
• Adequate luchtwegreflex om secreties te verwerken.

Analgesie

• Paracetamol 1 g intraveneus elke 6 uur.
• Morfinebolus 0,03 mg/kg voor NRS > 3.