Blocco del piano intercostale parasternale superficiale guidato da NOL rispetto al blocco del piano erettore della colonna vertebrale (NESP-II)

A. Etica

L'approvazione del Comitato Etico Locale e il Consenso Informato del paziente o dei parenti prossimi vengono ottenuti prima dell'arruolamento nello studio.

B. Iscrizione allo studio

Quaranta pazienti adulti consecutivi destinati ad un intervento di chirurgia cardiaca elettiva a cielo aperto in anestesia generale riceveranno l'anestesia generale più SPIPB. Questo potenziale gruppo di pazienti sarà abbinato individualmente a un gruppo storico di 55 pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca a cielo aperto in anestesia generale combinata con ESPB.

C. Metodi

C1. Preinduzione

• Cannula endovenosa periferica da 16 G e catetere in arteria radiale.
• ECG a cinque derivazioni, pulsossimetria, monitoraggio della pressione arteriosa non invasivo e invasivo.
• Monitoraggio dell'analgesia: la sonda da dito dell'indice NoL (PMD200TM, Medasense) sarà collegata al dito indice della mano non cannulata.
• Profilassi antibiotica chirurgica (Cefuroxima 1,5 g).
• Profilassi dell'ulcera da stress (omeprazolo 40 mg).

C2. Blocco del piano intercostale parasternale superficiale (SPIPB)

Dopo l'induzione, viene eseguita l'asepsi cutanea con clorexidina al 2% sulla parete toracica anteriore. Una sonda ecografica lineare ad alta frequenza viene posizionata parasagittalmente, a 2 cm dalla linea mediana, bilateralmente, a livello della 4a costa. Un ago a blocco ecogenico da 25 G viene inserito con un angolo di 20⁰-30⁰ in direzione caudale-cefalica fino a quando la punta dell'ago raggiunge il piano interfasciale tra il muscolo grande pettorale e il muscolo intercostale interno. La corretta idrodissezione viene prima certificata utilizzando soluzione salina normale. Successivamente, viene utilizzata ropivacaina 0,5% con desametasone 8 mg/20 ml e si ottiene la massima diffusione facendo avanzare lentamente l'ago mentre il piano interfasciale si divide in avanti. Viene utilizzata una dose massima di 3 mg/kg di ropivacaina, corrispondente a 1,5 mg/kg per lato (ad esempio, 20 ml di ropivacaina 0,5%/lato per un adulto di 70 kg).

C3. Anestesia generale

Monitoraggio

• CO2 di fine marea (ETCO2).
• Monitoraggio dell'indice bispettrale (BIS) (target 40-60).
• Il monitor della nocicezione (PMD200TM, Medasense) viene avviato prima dell'induzione.
• Inserimento della CVP nella vena giugulare interna destra sotto guida ecografica.
• Catetere urinario, posizionamento della sonda per la temperatura rettale.

Induzione

• Propofol 1-1,5 mg/kg o etomidate 0,2-0,3 mg/kg.
• Fentanil 5 mcg/kg.
• Atracurio 0,5 mg/kg.

Mantenimento dell'anestesia

• Sevoflurano in O2 durante periodi di flusso sanguigno polmonare preservato e ventilazione meccanica.
• Infusione di propofol durante i periodi di supporto extracorporeo.
• Atracurio 0,2-0,3 mg/kg/h per un adeguato blocco neuromuscolare.

Analgesia

1. Farmaci analgesici

   • Fentanil: bolo 1,5 mcg/kg.
   • Paracetamolo: 1 grammo dopo l'induzione dell'anestesia generale.

2. Monitoraggio dell'analgesia

   • L'indice NoL fornisce una valutazione multiderivata della nocicezione prima dell'inizio del bypass cardiopolmonare (CPB). L'analgesia ottimale è definita come un indice NoL compreso tra 10 e 25.
   • La pressione arteriosa media (MAP) fornisce un ciclo decisionale post-CPB: gli obiettivi sono entro ± 15% della MAP registrata durante la NOL ottimale.

C4. Postoperatorio

Criteri di estubazione

• Normotermia (T◦ ≥ 36◦C).
• Nessun sanguinamento clinico.
• Veglia.
• Stabilità emodinamica (MAP ≥ 60 mmHg e lattato ≤ 2 mmol/L) con supporto vasoattivo minimo (dobutamina < 5 µg/kg/min e norepinefrina < 100 ng/kg/min).
• Adeguato scambio di gas:
• Volume corrente ≥ 5 ml/kg.
• Riflesso adeguato delle vie aeree per gestire le secrezioni.

Analgesia

• Paracetamolo 1 g ev ogni 6 ore.
• Bolo di morfina 0,03 mg/kg per NRS > 3.