Skuteczność amoksycyliny z esomeprazolem HDDT w porównaniu z potrójną terapią lewofloksacyną w eradykacji H. pylori: RCT

Wstęp:

Zakażenie Helicobacter pylori jest jedną z najczęstszych infekcji na świecie i stanowi główną przyczynę zapalenia błony śluzowej żołądka, wrzodów żołądka i dwunastnicy oraz chłoniaka tkanki limfatycznej związanej z błoną śluzową. Co więcej, H. pylori jest uznawana za substancję rakotwórczą klasy 1 przez Międzynarodową Agencję Badań nad Rakiem i WHO. Jest to najważniejszy czynnik ryzyka rozwoju raka żołądka, którego wczesne wyeliminowanie może doprowadzić do zmniejszenia ryzyka o 75%.

Zakażenie H. pylori jest częstsze w krajach rozwijających się w porównaniu z krajami uprzemysłowionymi, a częstość występowania różni się w zależności od populacji i grup w tej samej populacji. Według najnowszej metaanalizy wśród krajów azjatyckich najwyższą częstość występowania zakażenia H. pylori ma Bangladesz,86 %

Oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe H. pylori jest pilnym problemem o zasięgu globalnym. Oprócz klarytromycyny na całym świecie wzrosła także oporność na metronidazol i fluorochinolony. Niedawne badanie przeprowadzone w Bangladeszu wykazało oporność na klarytromycynę, metronidazol i lewofloksacynę odpowiednio 39,3%, 94,6% i 66,1%. Wręcz przeciwnie, oporność na amoksycylinę jest dość niska i wynosi 3,6%.

Od czasu jego odkrycia na całym świecie badano różne schematy eradykacji H. pylori ze zmienną skutecznością. Najnowsze wytyczne VI z Maastricht zalecają, jeśli to możliwe, wykonanie badania wrażliwości przed przepisaniem leczenia pierwszego rzutu. W przeciwnym razie w leczeniu H. pylori zaleca się poczwórną terapię bizmutem lub niebizmutem, a następnie potrójną lub poczwórną terapię zawierającą lewofloksacynę przez 14 dni. Chociaż te schematy leczenia zapewniają akceptowalny stopień eradykacji H. pylori, podwójna i potrójna oporność na antybiotyki niekorzystnie wpływa na skuteczność tych schematów. Co więcej, schematy te mogą sprzyjać oporności ze względu na długotrwałe leczenie wieloma antybiotykami. Aby zapobiec przyszłej oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe, konieczna jest nowa strategia, która może wyeliminować H. pylori, a także zmniejszyć ekspozycję na antybiotyki.

Amoksycylina jest antybiotykiem beta-laktamowym, który hamuje syntezę ściany komórkowej aktywnie replikujących się komórek i działa w sposób zależny od czasu, co oznacza, że ​​im dłużej stężenie amoksycyliny w osoczu utrzymuje się powyżej MIC, tym lepsza jest skuteczność. Zatem zwiększenie częstotliwości dawkowania zwiększa bakteriobójcze działanie amoksycyliny. PPI zmniejsza kwaśność żołądka. Zwiększanie częstotliwości dawkowania PPI skutecznie utrzymuje supresję wydzielania kwasu przez okres 24 godzin. Sprzyja to replikacji H. pylori i ułatwia działanie amoksycyliny. Podwójna terapia dużymi dawkami esomeprazolu i amoksycyliny może stanowić alternatywę w eradykacji H. pylori w dobie rosnącej oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe. Z tego powodu badanie to zaprojektowano w celu porównania skuteczności podwójnej terapii amoksycyliną-esomeprazolem w dużych dawkach z potrójną terapią zawierającą lewofloksacynę w leczeniu eradykacja H. pylori.

Pytanie badawcze:

Czy podwójna terapia amoksycyliną i esomeprazolem w dużych dawkach jest nie gorsza niż potrójna terapia zawierająca lewofloksacynę w eradykacji Helicobacter pylori?

Cel ogólny:

Porównanie skuteczności podwójnej terapii amoksycyliną i esomeprazolem w dużych dawkach z potrójną terapią zawierającą lewofloksacynę w eradykacji Helicobacter pylori w szpitalu trzeciego stopnia.

Konkretne cele:

1. Identyfikacja zakażenia H. pylori na podstawie testu antygenowego w kale i szybkiego testu ureazowego u pacjentów z dyspepją
2. Identyfikacja statusu H. pylori na podstawie testu antygenowego w kale 4 tygodnie po terapii podwójnej amoksycyliną-esomeprazolem w dużych dawkach.
3. Identyfikacja statusu H. pylori na podstawie testu antygenowego w kale 4 tygodnie po potrójnej terapii zawierającej lewofloksacynę.
4. Ocena skuteczności podwójnej terapii amoksycyliną i ezomeprazolem w dużych dawkach w eradykacji H. pylori
5. Ocena skuteczności potrójnej terapii zawierającej lewofloksacynę w eradykacji H. pylori
6. Porównanie skuteczności podwójnej terapii amoksycyliną-esomeprazolem w dużych dawkach z potrójną terapią zawierającą lewofloksacynę w eradykacji H. pylori

Projekt badania: randomizowana, kontrolowana próba z pojedynczą ślepą próbą

Populacja badana: Pacjenci z objawami dyspeptycznymi przebywający na ambulatoryjnym oddziale gastroenterologii, BSMMU-Dhaka, spełniający kryteria włączenia i wyłączenia.

Kryteria przyjęcia:

1. Wiek ≥ 18 lat
2. Pacjenci z dyspepsją, z dodatnim szybkim testem ureazowym i testem antygenowym w kale
3. pacjentów, którzy wyrazili pisemną świadomą zgodę

Kryteria wyłączenia:

1. Leczenie inhibitorem pompy protonowej, antagonistą receptora H2, preparatem bizmutu w ciągu ostatnich 2 tygodni lub antybiotykami w ciągu 4 tygodni przed badaniem.
2. Poprzednia terapia eradykacyjna H. pylori
3. Pacjenci z powikłaną chorobą wrzodową dwunastnicy (czynne krwawienie i perforacja)
4. Pacjenci regularnie przyjmujący NLPZ lub steroidy.
5. Zabieg chirurgiczny, który może wpłynąć na wydzielanie kwasu żołądkowego (resekcja górnego odcinka przewodu pokarmowego lub wagotomia)
6. Znany przypadek nowotworu złośliwego
7. Zaawansowane choroby współistniejące (np. CLD, przewlekła choroba nerek, niewydolność krążeniowo-oddechowa, znana choroba tarczycy)
8. uczestniczki, które są w ciąży, karmią piersią lub zamierzają zajść w ciążę w czasie trwania badania.

Obliczenie wielkości próbki:

Wyniki numeryczne testów równoważności dla statystyki testu stosunku dwóch proporcji: test wiarygodności Ferringtona i Manninga

Próbki o wielkości 32 w grupie 1 i 32 w grupie 2 osiągają moc 81,041% pozwalającą na wykrycie współczynnika marginesu równoważności w proporcjach grupowych wynoszących 0,950. proporcja grupy odniesienia wynosi 0,8900. zakłada się, że proporcja grupy leczonej wynosi 0,8455 w ramach hipotezy zerowej niższości. Moc obliczono dla przypadku, gdy rzeczywista proporcja grupy leczonej wynosi 1,0000. zastosowaną statystyką testową jest test punktacji jednostronnej. Poziom istotności testu wynosi 0,050.

Biorąc pod uwagę 10% wskaźnik rezygnacji, w każdej grupie zostanie zebranych 35 próbek. Całkowita wielkość próbki wyniesie 70.

Zbieranie danych:

Kolejni Pacjenci z niestrawnością zdiagnozowaną na podstawie odpowiedniego wywiadu będą początkowo włączani do badania przy zachowaniu kryteriów włączenia i wyłączenia z ambulatoryjnego oddziału Gastroenterologii BSMMU. Od wszystkich pacjentów z dyspepją zostanie pobrana próbka świeżego kału do sterylnego pojemnika w celu przeprowadzenia testu na obecność antygenu w stolcu. Test na antygen w kale zostanie przeprowadzony za pomocą jednoetapowego chromatograficznego testu immunologicznego (CerTest Biotec S.L. hiszpania). Pacjenci z pozytywnym wynikiem testu antygenowego w kale zostaną poddani dalszej endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego po odpowiedniej ocenie i upewnieniu się, że pacjent nadaje się do endoskopii. Endoskopię wykona doświadczony starszy konsultant, przy wsparciu samego badacza, korzystającego z urządzenia endoskopowego Olympus GIF-H190. Wszelkie zmiany na błonach śluzowych (np. zapalenie błony śluzowej żołądka, wrzód żołądka, wrzód dwunastnicy, nadżerka) zostaną odnotowane w karcie katalogowej i zostanie pobrana biopsja (jedna z odbytu i jedna z trzonu) w celu szybkiego testu ureazowego. W przypadku podejrzanie wyglądającej zmiany zostanie również wykonana dodatkowa biopsja. Szybki test ureazowy zostanie przeprowadzony na podłożu RUT uzyskanym z Zakładu Mikrobiologii. Będzie się składać z 40% roztworu mocznika, 0,01% czerwieni obojętnej i wody destylowanej.it będą przechowywane w temperaturze 37 stopni Celsjusza w inkubatorze na 24 godziny na oddziale mikrobiologii. Wynik zostanie uznany za pozytywny w przypadku zmiany koloru z żółtego na różowy. Pacjenci, którzy uzyskają pozytywny wynik zarówno w teście SAT, jak i RUT, zostaną ostatecznie włączeni do badania. Podczas rejestracji odnotowywane będą objawy dyspeptyczne w 5-punktowej skali Likerta.

Wybranych 70 pacjentów zostanie następnie losowo przydzielonych metodą komputerową do dwóch grup – Grupy A i Grupy B, po 35 pacjentów w każdej grupie.

Grupa A otrzyma podwójną terapię amoksycyliną-esomeprazolem w dużych dawkach, czyli amoksycylina 1 g 8 godzin po posiłku i esomeprazol 40 mg 8 godzin 30 minut przed posiłkiem przez 14 dni. Pacjenci z grupy B będą otrzymywać lewofloksacynę w potrójnej terapii, czyli lewofloksacynę w dawce 500 mg raz dziennie po posiłku, amoksycylinę w dawce 1 g co 12 godzin po posiłku i esomeprazol w dawce 20 mg co 12 godzin 30 minut przed posiłkiem przez 14 dni.

Pacjenci nie będą świadomi, jaką grupę leczenia otrzymują, ale badacz będzie wiedział o przydziale leczenia.

Na zakończenie terapii (dzień 14) pacjenci będą kontrolowani pod kątem przestrzegania zaleceń lekarskich (przy użyciu karty monitorowania zgodności leku i pustego paska z lekiem) oraz w celu odnotowania wszelkich skutków ubocznych osobiście lub przez telefon. 1 miesiąc po zakończeniu terapii od wszystkich pacjentów zostanie pobrana próbka świeżego kału w celu powtórnego oznaczenia antygenu w stolcu i dla każdej grupy zostanie zarejestrowana eradykacja H. pylori. Pacjenci, u których w momencie włączenia do badania występowały zmiany na błonach śluzowych, zostaną również poddani powtórnej endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego w celu ponownej oceny zmian na błonach śluzowych. Objawy dyspeptyczne do 5-punktowego wyniku Likerta będą również rejestrowane dla każdej grupy 1 miesiąc po zakończeniu terapii, aby ocenić, czy nastąpiła poprawa, czy nie.

Analiza statystyczna:

Do analizy zebranych danych zostaną zastosowane następujące kroki:

• Wprowadzone dane zostaną sprawdzone, zweryfikowane i przeanalizowane przez program IBM® SPSS® Statistics 25 (program statystyczny dla nauk społecznych).
• Dane zostaną zaprezentowane w formie tabelarycznej, rycinowej i schematycznej.
• Do analizy danych zostanie zastosowany odpowiedni test statystyczny. Dane numeryczne, np. Wiek, wynik w skali Likerta dla niestrawności będzie wyrażony jako średnia ± odchylenie standardowe i mediana (zakres), dane jakościowe, np.: płeć, badanie antygenowe w kale, endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego zostaną wyrażone jako częstotliwość i procent.
• Wyjściowa charakterystyka pacjentów biorących udział w badaniu oraz wyniki zostaną ocenione przy użyciu, odpowiednio, testu t-Studenta, analizy ANOVA, testu chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera. Czynniki wpływające na skuteczność terapii eradykacyjnej oceniano za pomocą analizy jednoczynnikowej i wieloczynnikowej
• Wartość P mniejsza niż 0,05 będzie uważana za istotną przy 95% przedziale ufności (95% CI).

Strategia zapewniania jakości Będzie to pojedyncza, zaślepiona, randomizowana próba kontrolna. Przeprowadzony zostanie obszerny przegląd literatury, a badacz zostanie odpowiednio przeszkolony. Kryteria włączenia i wyłączenia będą ściśle przestrzegane. Każdy etap nauki będzie realizowany pod bezpośrednim nadzorem przewodnika. Kompletność i jakość gromadzonych danych zostanie zapewniona poprzez regularny i rutynowy nadzór, sprawdzanie i monitorowanie. Przewodnik losowo przeanalizuje procedurę gromadzenia danych. Informacje zebrane od pacjenta zostaną sprawdzone i ponownie powiązane z dokumentacją medyczną. Regularnie ustalany będzie harmonogram spotkań z przewodnikiem i współprzewodnikiem w celu omówienia postępów w gromadzeniu danych. Przed edycją na komputerze w celu analizy dane zostaną oczyszczone. Po uzyskaniu wyników od jednej czwartej badanych zostanie zorganizowane spotkanie przeglądowe z przewodnikiem, a pojawiająca się kwestia zostanie odpowiednio omówiona. Przed wprowadzeniem danych do komputera do analizy przewodnik dokona losowego sprawdzenia 2% danych. Dane nieistotne i niespójne zostaną odrzucone. Po zebraniu danych w odstępie tygodniowym będą organizowane spotkania z przewodnikiem w celu omówienia postępów w pisaniu i składaniu pracy dyplomowej.

Poufność:

Wszystkie informacje zebrane od pacjentów, w tym wyniki badań laboratoryjnych, będą traktowane jako poufne i za odpowiedzialność głównego badacza odpowiada główny badacz. Nikt poza badaczami, organami regulacyjnymi i komisją komisji rewizyjnej instytucji nie będzie miał dostępu do takich informacji. Tożsamość pacjenta nie zostanie ujawniona w trakcie analizy lub publikacji wyników badania