Uma análise do metabolismo de lipídios e glicose após cirurgia bariátrica

Introdução: A cirurgia bariátrica é a única abordagem baseada em evidências para perda de peso eficaz e sustentável. Estima-se que cerca de um terço dos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica tenham diabetes tipo 2, com alta taxa de resolução do diabetes no pós-operatório: 84-98% após bypass gástrico e 48-68% após procedimentos puramente restritivos(1, 2) . Outros fatores de risco cardiovascular, como perfil lipídico e marcadores inflamatórios, também apresentam melhora significativa. 25% da população de Alberta são obesos e 2,7% são obesos mórbidos, um terço deles com diabetes tipo 2. A cirurgia bariátrica nesses pacientes se traduzirá em uma cura para o diabetes tipo II, melhorias dramáticas na qualidade de vida, maior longevidade e menores custos de saúde para o sistema.

A obesidade mórbida leva a níveis elevados de ácidos graxos livres (FFA) plasmáticos e, subsequentemente, ao acúmulo excessivo de triglicerídeos nos tecidos periféricos. O acúmulo excessivo de triglicerídeos é um fator de risco independente para resistência à insulina, diabetes tipo II e complicações cardiovasculares. A cirurgia bariátrica está associada a melhorias dramáticas nessas comorbidades(2). Procedimentos puramente restritivos (banda gástrica ajustável laparoscópica - LAGB) podem diferir de procedimentos híbridos (bypass gástrico laparoscópico com roux-en-y - LRYGB) em seu efeito sobre diabetes e doenças cardiovasculares. O LAGB é um procedimento cirúrgico menos complexo que pode ser feito em cirurgia ambulatorial e tem uma taxa de mortalidade perioperatória extremamente baixa. O LRYGB é muito mais complexo e tem uma taxa baixa, mas importante, de vazamento anastomótico e mortalidade.

LAGB e LRYGB variam em sua porcentagem média de perda de excesso de peso (%EWL)(2). Isso pode contribuir para uma disparidade em seu impacto na doença comórbida. No entanto, melhoras na sensibilidade à insulina e na homeostase da glicose ocorrem logo após o LRYGB, precedendo perda significativa de peso(3). Alterações pós-operatórias na absorção e metabolismo de lipídios induzidas por um procedimento de má absorção podem ser responsáveis ​​por essas alterações benéficas. A relação da melhora da sensibilidade à insulina com as mudanças no metabolismo lipídico precisa ser esclarecida para entender o impacto variável do LAGB e do LRYGB na comorbidade associada à obesidade. A ingestão calórica inicial diminuída após a cirurgia bariátrica pode melhorar a resposta do tecido adiposo manifestada por alterações favoráveis ​​nas adipocitocinas. Observou-se aumento pós-operatório de adiponectina (4, 7) (um mediador anti-inflamatório). Essas mudanças se correlacionam com a perda de peso e melhora na resistência à insulina.

Em indivíduos obesos resistentes à insulina, a insulina não pode atenuar a hidrólise dos triglicerídeos armazenados no tecido adiposo e, consequentemente, isso leva à liberação excessiva de ácidos graxos livres na circulação e aumento da liberação de ácidos graxos para o músculo, fígado e pâncreas. A absorção excessiva de ácidos graxos nesses tecidos exacerba a resistência hepática e muscular à insulina e prejudica a secreção de insulina pelas células beta pancreáticas. A cirurgia bariátrica melhora a sensibilidade à insulina, o que leva à inibição da hidrólise dos triglicerídeos adiposos e diminuição da liberação de AGL livre na circulação. Recentemente, foi demonstrado que não apenas o FFA basal aumentado, mas também a depuração alterada de FFA normalizam após o LRYGB (8). Além disso, a redução pós-operatória na ingestão e absorção de gordura leva à diminuição do nível de AGL no sangue. Após procedimentos de redução de peso e má absorção, a sensibilidade à glicose e aos ácidos graxos das células beta dobrou precocemente em pacientes diabéticos, levando a uma diminuição na secreção de insulina (9).

Além de sua contribuição para a resistência à insulina, a obesidade grave também está associada a um estado inflamatório elevado. Em obesos com diabetes tipo 2 e síndrome metabólica, a concentração sérica de proteína C-reativa (PCR) altamente sensível, um marcador inflamatório, está aumentada e se correlaciona com a gravidade da intolerância à glicose e com a gravidade da inflamação (10). Após a cirurgia bariátrica, a proteína C reativa (PCR) diminui. Foi demonstrado que o bypass gástrico reduz os fatores bioquímicos de risco cardíaco, particularmente a PCR em 80%, além dos triglicerídeos, colesterol total, LDL e lipoproteína A (7, 11).

Essas alterações no metabolismo de lipídios e glicose são observadas após procedimentos restritivos e híbridos em uma extensão variável. Dado o diferente mecanismo de ação, complexidade técnica e perfis de segurança de LAGB e LRYGB, é crucial esclarecer seu impacto em doenças comórbidas.

Hipótese:

1. A redução pós-prandial nos níveis séricos de ácidos graxos livres e lipídios após LRYGB (um procedimento de má absorção) é maior do que após LAGB (um procedimento puramente restritivo).
2. Níveis séricos reduzidos de ácidos graxos livres e lipídios após LRYGB levam a melhorias na resistência à insulina.

Justificativa: Evidências clínicas sugerem que os procedimentos puramente restritivos (LAGB) afetam a absorção de lipídios e o metabolismo de forma diferente quando comparados aos procedimentos híbridos restritivos/malabsortivos (LRYGB). Isso pode ser devido ao componente malabsortivo do LRYGB, onde o alimento ingerido contorna o duodeno e o jejuno superior, ambos importantes para a digestão e absorção de lipídeos.

Projeto: Um estudo transversal para caracterizar a absorção e o metabolismo lipídico após procedimentos cirúrgicos bariátricos baseados na Clínica Weight Wise do Royal Alexandra Hospital, Edmonton. Sangue venoso será coletado após jejum noturno, antes e após refeição lipídica padronizada, e analisado para índices bioquímicos apropriados. As coortes do estudo incluirão pacientes após LAGB, LRYGB, no período de estabilização do peso, 12+ meses após a cirurgia bariátrica. Os controles incluirão pacientes pré-operatórios tratados sem intervenção farmacológica para sua obesidade.

Métodos: O recrutamento e o exame físico serão realizados na Clínica Weight Wise. Os estudos começarão na Unidade de Investigação Clínica do Hospital da Universidade de Alberta, às 7 da manhã, após uma refeição consumida na noite anterior à refeição do estudo e, em seguida, 12 horas de jejum noturno. A refeição líquida será composta por 240 ml de suplemento nutricional líquido Hormel Great Shake Plus, 203 Kcal/100mL; 49% calorias de gordura, principalmente ácidos graxos insaturados de origem de soja; 38% de calorias de carboidratos, 13% de calorias de proteínas. A aferição do peso será realizada por uma enfermeira. O sangue da linha de base em jejum será coletado e os indivíduos consumirão uma segunda porção da refeição do estudo. A refeição de teste será bebida com um canudo em 15 minutos. A coleta de sangue será realizada 10, 20, 30, 90 min, 4 e 6 h após o início da ingestão da refeição padronizada. Os indivíduos poderão andar ou sentar, mas não se exercitar durante o teste. Será permitido o consumo de água sem açúcar. O sangue será coletado através de um cateter venoso permanente colocado em uma veia cubital.

Análises laboratoriais: O colesterol total plasmático, colesterol de lipoproteína de baixa densidade, colesterol de lipoproteína de alta densidade, triglicerídeos, concentração de ácidos graxos não esterificados e o grau de insaturação, ApoB-48 (lipoproteína derivada do intestino) e apoB-100 (lipoproteína derivada do fígado), insulina, glicose, RCP, adiponectina, HbA1c, albumina, AST, ALT, corpos cetônicos serão medidos.

Desfecho primário: alterações pós-prandiais nos ácidos graxos livres séricos, lipídios (colesterol total, LDL e HDL, triglicerídeos) e apoB em pacientes após cirurgia bariátrica e sua relação com a sensibilidade à insulina (glicose, insulina, índice HOMA).

Os pesquisadores esperam que uma maior redução nos ácidos graxos livres e lipídios séricos pós-prandiais (colesterol, triglicerídeos) após o LRYGB esteja associada a uma maior diminuição na resistência à insulina (espera-se que o índice HOMA diminua), em comparação com o LAGB. Espera-se que a insulina, a glicose plasmática e os corpos cetônicos diminuam.

Desfechos secundários: As alterações nos níveis de HbA1c, AST, ALT, albumina, PCR e adiponectina serão comparadas com as alterações nos ácidos graxos, lipídios e resistência à insulina.

Os investigadores esperam que o nível sérico reduzido de ácidos graxos livres esteja associado à diminuição do marcador de inflamação (PCR), HbA1c, AST, ALT e aumento do mediador anti-inflamatório (adiponectina) após ambos os procedimentos, mas mais pronunciado após LRYGB.

Cálculo do tamanho da amostra: O tamanho da amostra foi calculado com base na revisão da literatura mostrando diminuição nos ácidos graxos livres pós-procedimento bariátrico. Uma análise de poder foi realizada com um beta de 0,20 e um alfa de 0,05. Assumindo que existe uma diferença de 30% no nível de FFA entre pacientes obesos mórbidos operados e não operados, serão necessários 16 indivíduos em cada braço, totalizando 48 para os grupos LAGB, LRYGB e controle. Assim, o estudo forneceria 80% de chance de que uma diferença fosse detectada, se ela existisse.

Análise de dados: A análise multivariada para testar a significância estatística de ácidos graxos livres séricos melhorados, ApoB e níveis lipídicos e sua correlação com a sensibilidade à insulina (glicose, insulina) entre vários grupos de dados será realizada por um estatístico.