Efeitos da Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva nos Limiares da Dor em Pacientes com Dor Lombar Crônica

Projeto de pesquisa

Um projeto de pesquisa pré e pós-teste será usado para examinar os efeitos imediatos e de uma semana de uma única sessão de intervenção rTMS em indivíduos com DLC. As medidas de resultados primários, incluindo PPT, limiar de dor ao frio (CPT), limiar de dor ao calor (HPT) e soma temporal gerada pelo calor (TS), serão coletadas três vezes: antes da intervenção rTMS, imediatamente após a intervenção e uma semana após a intervenção.

participantes

Os participantes elegíveis são adultos com 18 anos de idade ou mais e que tiveram lombalgia por mais de 6 meses. De acordo com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças, a dor crônica é definida como dor que dura mais de 3 meses ou após o tempo de cicatrização normal do tecido. A fim de garantir o desenvolvimento de sensibilização central nos participantes do investigador, apenas indivíduos com lombalgia por mais de 6 meses serão incluídos neste estudo.

Os participantes serão excluídos do estudo se tiverem cirurgia lombar anterior, doença articular sistêmica (por exemplo, artrite reumatoide), evidência de sinais de alerta (p. fratura, infecção, tumor, síndrome da cauda equina), câncer, distúrbios neurológicos, neuropatia, doença de Raynaud ou gravidez e incapacidade de manter as posições de teste e tratamento (ou seja, sentado, supino em gancho e deitado em decúbito ventral) por 15 minutos de cada vez. Critérios de exclusão adicionais para a intervenção rTMS incluem: 1) história de traumatismo craniano significativo, 2) implantação elétrica, magnética ou mecânica (por exemplo, marca-passos cardíacos ou clipe vascular intracerebral), 3) implantação de metal nas áreas de cabeça e pescoço, 4) história de convulsões ou perda inexplicável de consciência, 5) familiar imediato com epilepsia, 6) uso de medicamento para redução do limiar convulsivo, 7) uso atual abuso de álcool ou drogas e 8) história de doença psiquiátrica que requer controle medicamentoso.

Procedimento

Depois que o participante for inscrito no estudo, o participante será solicitado a preencher um formulário de admissão, coletando seus dados demográficos (idade, sexo, altura, peso, ocupação, domínio da mão), histórico médico anterior e perguntas relacionadas à dor lombar (início, mecanismo de lesão, se houver, localização, duração, tipo e natureza). Além disso, 4 questionários auto-relatados serão coletados de todos os participantes antes do tratamento com rTMS, incluindo intensidade da dor determinada usando o NPRS, incapacidade determinada usando o Questionário Modificado de Incapacidade da Dor Lombar de Oswestry, qualidade de vida determinada pelos resultados relatados pelo paciente Measurement Information System® - forma abreviada (PROMIS-29) e gravidade da sensibilização central determinada pelo Inventário de Sensibilização Central (CSI ). Esses questionários são comumente usados ​​em estudos de pesquisa de dor crônica ou DLC.

1. Testes de limiar de dor:

   Todos os participantes passarão por uma bateria de testes para determinar seus limiares sensoriais, incluindo pressão, limiares de dor ao frio e calor e soma temporal (TS) gerada pelo calor. Os limiares de dor e TS serão medidos a partir de três locais: o ponto mais doloroso da região lombar, bem como o espaço web (WS) e o tibial anterior (TA) do lado doloroso. Aqueles que relatam nenhuma diferença de dor entre a região lombar direita e esquerda, os limiares de dor serão medidos do lado direito. O local de teste do TA será no ventre muscular do TA, aproximadamente 2,5 cm lateral e 5 cm inferior ao tubérculo tibial. Os locais WS e TA foram escolhidos porque são os locais mais comumente selecionados em estudos de pesquisa para dor crônica. Além disso, o primeiro índice interósseo (FDI) está localizado no SW, onde é o local de destino para a avaliação e intervenção TMS.

   Teste de limiar de dor à pressão (PPT): Um algômetro de pressão computadorizado portátil (Medoc ltd., Ramat Yishai, Israel) será usado para medir os PPTs. O algômetro consiste em uma ponta arredondada de 1 quadrado que será pressionada verticalmente no local alvo do músculo. Para provocar dor ou desconforto no paciente, a pressão será aumentada a uma taxa de 40 kPa/s até que o participante sinta dor conforme indicado ao pressionar uma unidade de segurança do paciente. O limite do limiar de pressão será definido em 800 kPa, o que significa que uma pressão superior a 800 kPa será cortada para minimizar os danos aos tecidos. Se o participante não apertar o botão a 800 kPa, um valor de 800 é usado como valor limite. Três tentativas de teste de PPT serão administradas em cada local de teste, e a média das três tentativas será usada para análise de dados.

   Teste de limiar de dor ao frio e ao calor: Um analisador neurossensorial Medoc TSA II (Medoc ltd., Ramat Yishai, Israel) será usado para medir os limiares de dor ao calor e ao frio. Todos os testes de limiar de dor térmica serão obtidos com estímulos em rampa (0°5 C/s) que podem ser encerrados quando o participante pressiona um botão de segurança. As temperaturas de corte serão definidas em 0 e 52°C e a temperatura de linha de base será definida em 32°C (ou seja, temperatura média da pele). A área de contato do thermode é 23mmx30mm. Todos os testes de limiar de dor térmica serão demonstrados primeiro em uma área em algum lugar diferente dos três locais de teste. Três tentativas de testes de limiar de dor térmica serão administradas por local de teste e a média das três tentativas será usada para análise estatística.

   Teste de soma temporal (TS) gerado pelo calor: O instrumento usado para medir os limiares de dor ao frio e ao calor será usado para o teste de TS gerado pelo calor. Durante o teste de TS, 10 pulsos de calor consecutivos com duração de 0,5 s serão administrados em um intervalo entre estímulos de 2,5 s. A temperatura dos estímulos de calor aumentará de 40°C como temperatura de linha de base e temperatura entre estímulos, para 48°C a uma taxa de 8°C/seg. Os participantes serão solicitados a avaliar a intensidade da dor de cada pulso de calor no NPRS de 0-100 (0 sendo sem dor, 100 sendo dor insuportável). A pontuação TS será calculada pela média da classificação de dor para o 10º estímulo e o 5º estímulo menos a 1ª classificação de dor, com pontuação mais alta indicando maior hipersensibilidade da dor.

2. Avaliação da Excitabilidade Cortical

   Uma série de pulsos únicos gerados por uma máquina TMS (Rapid2, Magstim Co., Reino Unido) será usada para determinar a excitabilidade corticospinal. Como a intervenção rTMS terá como alvo a área M1, especificamente na área correspondente ao músculo FDI, os potenciais evocados motores (MEPs), ou seja, a atividade eletromiográfica (EMG), serão registrados no músculo FDI para determinar o "ponto quente" para o intervenção rTMS. Um ponto quente é definido como o local no qual a maior amplitude de MEP é obtida na menor intensidade de estimulação TMS.

   Primeiro, um par de eletrodos de EMG de superfície será colocado no músculo FDI quando o participante estiver sentado em uma cadeira reclinável e usando um par de tampões de ouvido para reduzir a consciência do ruído do equipamento rTMS. Semelhante ao teste de limiar de dor na região lombar, a atividade EMG será medida do músculo FDI no mesmo lado do paciente que o LBP. Para aqueles que relatam nenhuma diferença na LBP entre os lados, os dados EMG serão registrados a partir do FDI da mão direita. A máquina Mega 600 EMG (Mega Electronics Ltd., Finlândia) será usada para coletar dados EMG a uma taxa de amostragem de 2.000 Hz e filtro passa-banda de 15 a 500 Hz. Durante a avaliação da excitabilidade cortical, cada participante usará uma touca de Lycra com uma grade pré-marcada. A intensidade do TMS começará em 40% da saída máxima do estimulador e então será aumentada gradualmente para produzir um MEP do FDI até que um 'ponto quente' seja observado. A seguir será definido o limiar do motor em repouso (RMT). RMT é a intensidade de estimulação que produz uma amplitude pico a pico de MEP maior que 50 μV em 5 de 10 tentativas consecutivas. Uma vez determinado o RMT, a intensidade da estimulação será definida em 120% do RMT e 10 estimulações serão aplicadas no ponto quente. As 10 amplitudes MEP acima do limiar registradas do FDI serão calculadas e a média será usada para a representação da excitabilidade corticospinal.

3. Intervenção rTMS

Após a avaliação da excitabilidade corticoespinhal, os participantes receberão rTMS de 10 Hz entregues no ponto quente contralateral ao lado dolorido na forma de vinte trens de pulso de 10 segundos (um total de 2.000 pulsos) com um intervalo entre trens de 50 segundos. O rTMS será fornecido por meio de uma bobina cheia de ar (consulte a figura à direita). A intensidade de estimulação será definida em 90% do RMT. Após a intervenção rTMS, a excitabilidade corticospinal do participante será reavaliada usando o método TMS de pulso único, conforme descrito anteriormente.