Efectos de la estimulación magnética transcraneal repetitiva sobre los umbrales de dolor en pacientes con dolor lumbar crónico

Diseño de la investigación

Se utilizará un diseño de investigación previo y posterior a la prueba para examinar los efectos de arrastre inmediatos y de una semana de una sola sesión de intervención de rTMS en personas con CLBP. Las medidas de resultado primarias, que incluyen PPT, umbral de dolor por frío (CPT), umbral de dolor por calor (HPT) y suma temporal generada por calor (TS), se recopilarán tres veces: antes de la intervención de rTMS, inmediatamente después de la intervención y una semana después de la intervención.

Participantes

Los participantes elegibles son adultos de 18 años de edad o más y que hayan tenido dolor lumbar durante más de 6 meses. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, el dolor crónico se define como un dolor que dura más de 3 meses o más allá del tiempo de curación normal del tejido. Para garantizar el desarrollo de la sensibilización central en los participantes del investigador, solo se inscribirán en este estudio las personas con dolor lumbar durante más de 6 meses.

Los participantes serán excluidos del estudio si tienen cirugía lumbar previa, enfermedad articular sistémica (p. artritis reumatoide), evidencia de banderas rojas (p. fractura, infección, tumor, síndrome de cauda equina), cáncer, trastornos neurológicos, neuropatía, enfermedad de Raynaud o embarazo, e incapacidad para mantener las posiciones de prueba y tratamiento (es decir, sentado, acostado en gancho supino y acostado boca abajo) durante 15 minutos a la vez. Los criterios de exclusión adicionales para la intervención de rTMS incluyen: 1) antecedentes de traumatismo craneoencefálico significativo, 2) implantación eléctrica, magnética o mecánica (p. marcapasos cardíacos o clip vascular intracerebral), 3) implantación de metal en las áreas de la cabeza y el cuello, 4) antecedentes de convulsiones o pérdida del conocimiento inexplicable, 5) miembro de la familia inmediata con epilepsia, 6) uso de medicamentos para reducir el umbral de convulsiones, 7) abuso de alcohol o drogas, y 8) antecedentes de enfermedad psiquiátrica que requiera control de medicamentos.

Procedimiento

Después de que el participante se inscriba en el estudio, se le pedirá que complete un formulario de admisión, recopilando sus datos demográficos (edad, sexo, altura, peso, ocupación, mano dominante), historial médico anterior y preguntas relacionadas con su dolor lumbar. (comienzo, mecanismo de lesión si lo hay, ubicación, duración, tipo y naturaleza). Además, se recopilarán 4 cuestionarios autoinformados de todos los participantes antes del tratamiento con rTMS, incluida la intensidad del dolor determinada mediante el NPRS, la discapacidad determinada mediante el Cuestionario modificado de discapacidad por dolor lumbar de Oswestry y la calidad de vida determinada por los Resultados informados por el paciente. Sistema de información de medición®: forma abreviada (PROMIS-29) y gravedad de la sensibilización central determinada por el Inventario de sensibilización central (CSI). Estos cuestionarios se usan comúnmente en estudios de investigación de dolor crónico o CLBP.

1. Pruebas de umbral de dolor:

   Todos los participantes se someterán a una serie de pruebas para determinar sus umbrales sensoriales, incluidos los umbrales de dolor por presión, frío y calor y la suma temporal (TS) generada por calor. Los umbrales de dolor y TS se medirán desde tres sitios: el punto más doloroso de la parte baja de la espalda, así como el espacio web (WS) y el tibial anterior (TA) del lado doloroso. Aquellos que reportan que no hay diferencia de dolor entre la parte baja de la espalda derecha e izquierda, los umbrales de dolor se medirán desde el lado derecho. El sitio de prueba del TA estará en el vientre muscular del TA, aproximadamente 2,5 cm lateral y 5 cm por debajo de la tuberosidad tibial. Se eligieron los sitios WS y TA porque son los sitios más comúnmente seleccionados en estudios de investigación para el dolor crónico. Además, el primer índice interóseo (FDI) se encuentra en el WS, donde es el sitio objetivo para la evaluación e intervención del TMS.

   Prueba de umbral de dolor a la presión (PPT): se utilizará un algómetro de presión computarizado portátil (Medoc ltd., Ramat Yishai, Israel) para medir los PPT. El algómetro consta de una punta redonda de 1 centímetro cuadrado que se presiona verticalmente en la ubicación objetivo del músculo. Para provocar el dolor o la incomodidad del paciente, se aumentará la presión a razón de 40 kPa/seg hasta que el participante sienta el dolor indicado al presionar una unidad de seguridad del paciente. El límite del umbral de presión se establecerá en 800 kPa, lo que significa que se cortará una presión superior a 800 kPa para minimizar el daño tisular. Si el participante no presiona el botón a 800 kPa, se utiliza un valor de 800 como valor de umbral. Se administrarán tres pruebas de PPT a cada sitio de prueba, y el promedio de las tres pruebas se usará para el análisis de datos.

   Prueba de umbral de dolor por frío y calor: se utilizará un analizador neurosensorial Medoc TSA II (Medoc ltd., Ramat Yishai, Israel) para medir los umbrales de dolor por calor y frío. Todas las pruebas de umbral de dolor térmico se obtendrán con estímulos en rampa (0°5 C/s) que pueden finalizar cuando el participante presiona un botón de seguridad. Las temperaturas de corte se establecerán entre 0 y 52 °C, y la temperatura de referencia se establecerá en 32 °C (es decir, la temperatura cutánea promedio). El área de contacto del termodo es de 23 mm x 30 mm. Todas las pruebas de umbral de dolor térmico se demostrarán primero en un área distinta de los tres sitios de prueba. Se administrarán tres intentos de pruebas de umbral de dolor térmico por sitio de prueba y el promedio de los tres intentos se usará para el análisis estadístico.

   Prueba de suma temporal (TS) generada por calor: el instrumento utilizado para medir los umbrales de dolor por frío y calor se usará para la prueba de TS generada por calor. Durante la prueba de TS, se administrarán 10 pulsos de calor consecutivos de 0,5 segundos de duración en un intervalo entre estímulos de 2,5 segundos. La temperatura de los estímulos de calor aumentará de 40 °C como temperatura de referencia y temperatura entre estímulos, a 48 °C a una velocidad de 8 °C/seg. Se les pedirá a los participantes que califiquen la intensidad del dolor de cada pulso de calor en el NPRS de 0 a 100 (siendo 0 ningún dolor, 100 un dolor insoportable). La puntuación de TS se calculará promediando la calificación del dolor para el décimo estímulo y el quinto estímulo menos la calificación del primer dolor, donde una puntuación más alta indica una mayor hipersensibilidad al dolor.

2. Evaluación de la excitabilidad cortical

   Se utilizará una serie de pulsos únicos generados a partir de una máquina TMS (Rapid2, Magstim Co., Reino Unido) para determinar la excitabilidad corticoespinal. Debido a que la intervención de rTMS se centrará en el área M1, específicamente en el área correspondiente al músculo FDI, los potenciales evocados motores (MEP), es decir, la actividad electromiográfica (EMG), se registrarán desde el músculo FDI para determinar el "punto caliente" para el Intervención de rTMS. Un punto caliente se define como el sitio en el que se obtiene la amplitud MEP más grande con la intensidad de estimulación TMS más baja.

   Primero, se colocarán un par de electrodos EMG de superficie en el músculo FDI cuando el participante esté sentado en una silla reclinable y use un par de tapones para los oídos para reducir su percepción del ruido del equipo rTMS. Similar a la prueba del umbral del dolor en la parte baja de la espalda, la actividad EMG se medirá desde el músculo FDI en el mismo lado del paciente que el LBP. Para aquellos que no informen diferencias en la lumbalgia entre los lados, los datos de EMG se registrarán a partir del FDI de la mano derecha. La máquina Mega 600 EMG (Mega Electronics Ltd., Finlandia) se utilizará para recopilar datos de EMG a una frecuencia de muestreo de 2000 Hz y filtrado de paso de banda a 15-500 Hz. Durante la evaluación de la excitabilidad cortical, cada participante usará un gorro de natación de lycra con una cuadrícula premarcada. La intensidad de TMS comenzará al 40% de la salida máxima del estimulador y luego se incrementará gradualmente para producir un MEP del FDI hasta que se observe un "punto caliente". A continuación, se definirá el umbral motor en reposo (RMT). RMT es la intensidad de estimulación que produce una amplitud pico a pico de MEP superior a 50 μV en 5 de 10 ensayos consecutivos. Una vez que se determina la RMT, la intensidad de la estimulación se establecerá en el 120 % de la RMT y se enviarán 10 estimulaciones al punto de acceso. Se promediarán las 10 amplitudes MEP supraumbral registradas del FDI y el promedio se utilizará para la representación de la excitabilidad corticoespinal.

3. Intervención de rTMS

Después de la evaluación de la excitabilidad corticoespinal, los participantes recibirán rTMS de 10 Hz en el punto caliente contralateral al lado doloroso en forma de veinte trenes de pulsos de 10 segundos (un total de 2000 pulsos) con un intervalo entre trenes de 50 segundos. El rTMS se administrará a través de una bobina llena de aire (ver figura a la derecha). La intensidad de la estimulación se establecerá al 90 % de RMT. Después de la intervención de rTMS, la excitabilidad corticoespinal del participante se volverá a evaluar utilizando el método de TMS de pulso único como se describió anteriormente.