Účinky opakované transkraniální magnetické stimulace na prahové hodnoty bolesti u pacientů s chronickou bolestí dolní části zad

Design výzkumu

K prozkoumání okamžitých a jednotýdenních přenosových účinků jednorázové intervence rTMS na jedince s CLBP bude použit návrh výzkumu před a po testu. Primární výsledná měření, včetně PPT, prahu bolesti za studena (CPT), prahu bolesti za tepla (HPT) a teplem generovaného časového součtu (TS), budou shromážděna třikrát: před intervencí rTMS, bezprostředně po intervenci a jednou. týden po zásahu.

Účastníci

Způsobilými účastníky jsou dospělí ve věku 18 let nebo starší, kteří mají LBP déle než 6 měsíců. Podle Centra pro kontrolu a prevenci nemocí je chronická bolest definována jako bolest trvající déle než 3 měsíce nebo po době normálního hojení tkáně. Aby byl zajištěn rozvoj centrální senzibilizace u účastníků výzkumníka, budou do této studie zařazeni pouze jedinci s LBP po dobu delší než 6 měsíců.

Účastníci budou ze studie vyloučeni, pokud mají předchozí operaci dolní části zad, systémové onemocnění kloubů (např. revmatoidní artritida), známky červených vlajek (např. zlomenina, infekce, nádor, syndrom cauda equina), rakovina, neurologické poruchy, neuropatie, Raynaudova choroba nebo těhotenství a neschopnost udržet testovací a léčebné pozice (tj. vsedě, vleže na zádech a vleže na břiše) po dobu 15 minut v kuse. Mezi další vylučovací kritéria pro intervenci rTMS patří: 1) anamnéza významného poranění hlavy, 2) elektrická, magnetická nebo mechanická implantace (např. kardiostimulátory nebo intracerebrální cévní svorka), 3) kovová implantace v oblasti hlavy a krku, 4) anamnéza záchvatů nebo nevysvětlitelná ztráta vědomí, 5) nejbližší rodinný příslušník s epilepsií, 6) užívání léků snižujících práh záchvatů, 7) proud zneužívání alkoholu nebo drog a 8) psychiatrické onemocnění vyžadující kontrolu medikace v anamnéze.

Postup

Poté, co je účastník zapsán do studie, bude účastník požádán, aby vyplnil vstupní formulář, ve kterém shromáždí své demografické údaje (věk, pohlaví, výška, váha, povolání, dominance rukou), minulou lékařskou anamnézu a otázky týkající se jejich bolesti v kříži. (počátek, mechanismus poranění, pokud existuje, místo, trvání, typ a povaha). Kromě toho budou od všech účastníků před léčbou rTMS shromážděny 4 dotazníky, které sami uvedli, včetně intenzity bolesti stanovené pomocí NPRS, postižení stanovené pomocí Modified Oswestry Low Back Pain Dotazník pro postižení kvality života stanovené pacientem hlášenými výsledky Measurement Information System® - zkrácená forma (PROMIS-29) a závažnost centrální senzibilizace stanovená Centrálním soupisem senzibilizace (CSI). Tyto dotazníky se běžně používají ve výzkumných studiích chronické bolesti nebo CLBP.

1. Testy prahu bolesti:

   Všichni účastníci podstoupí řadu testů k určení jejich senzorických prahů, včetně prahů bolesti při tlaku, chladu a teple a tepelně generované časové sumaci (TS). Prahové hodnoty bolesti a TS budou měřeny ze tří míst: nejbolestivější bod v dolní části zad, stejně jako web space (WS) a tibialis anterior (TA) bolestivé strany. Těm, kteří neuvádějí žádný rozdíl v bolesti mezi pravou a levou dolní částí zad, budou prahy bolesti měřeny z pravé strany. Testovací místo TA bude ve svalovém břiše TA, přibližně 2,5 cm laterálně a 5 cm níže od tuberkula tibie. Místa WS a TA byla vybrána, protože jde o nejčastěji vybraná místa ve výzkumných studiích chronické bolesti. Kromě toho je první mezikostní index (FDI) umístěn ve WS, kde je cílové místo pro hodnocení a intervenci TMS.

   Testování prahu tlakové bolesti (PPT): K měření PPT bude použit ruční počítačový tlakový algometr (Medoc ltd., Ramat Yishai, Izrael). Algometr se skládá z 1-čtvercového středového kulatého hrotu, který bude svisle přitlačen na cílové místo svalu. K vyvolání pacientovy bolesti nebo nepohodlí bude tlak zvyšován rychlostí 40 kPa/s, dokud účastník neucítí bolest, jak je indikováno stisknutím bezpečnostní jednotky pacienta. Mezní hodnota tlaku bude nastavena na 800 kPa, což znamená, že tlak přesahující 800 kPa bude přerušen, aby se minimalizovalo poškození tkáně. Pokud účastník nestiskne tlačítko při 800 kPa, použije se jako prahová hodnota hodnota 800. Na každém testovacím místě budou provedeny tři testy PPT testování a pro analýzu dat se použije průměr ze tří testů.

   Testování prahu bolesti za studena a za tepla: K měření prahů bolesti za tepla a za studena bude použit Neurosensory Analyzer Medoc TSA II (Medoc ltd., Ramat Yishai, Izrael). Všechny teplotní testy prahu bolesti budou provedeny pomocí stupňovitých stimulů (0°5 C/s), které lze ukončit, když účastník stiskne bezpečnostní tlačítko. Mezní teploty budou nastaveny na 0 a 52 °C a základní teplota bude nastavena na 32 °C (tj. průměrná teplota pokožky). Kontaktní plocha termody je 23mmx30mm. Všechny tepelné testy prahu bolesti budou nejprve demonstrovány v oblasti jinde než na třech testovacích místech. Na každé testovací místo budou provedeny tři testy teplotních prahových testů bolesti a průměr ze tří testů bude použit pro statistickou analýzu.

   Tepelně generované temporální sumační testování (TS): Přístroj používaný pro měření prahů bolesti za studena a tepla bude použit pro tepelně generovaný TS test. Během testování TS bude vydáno 10 po sobě jdoucích tepelných pulzů o délce 0,5 sekundy v intervalu mezi stimuly 2,5 sekundy. Teplota tepelných podnětů se zvýší ze 40 °C jako základní teplota a teplota mezi stimuly na 48 °C rychlostí 8 °C/s. Účastníci budou požádáni, aby ohodnotili intenzitu své bolesti při každém tepelném pulzu na NPRS 0-100 (0 znamená žádnou bolest, 100 znamená nesnesitelnou bolest). Skóre TS bude vypočítáno zprůměrováním hodnocení bolesti pro 10. stimul a 5. stimul mínus 1. hodnocení bolesti, přičemž vyšší skóre indikuje větší přecitlivělost na bolest.

2. Hodnocení kortikální excitability

   K určení kortikospinální excitability bude použita série jednotlivých pulzů generovaných ze stroje TMS (Rapid2, Magstim Co., UK). Protože intervence rTMS bude zaměřena na oblast M1, konkrétně na oblast odpovídající svalu FDI, budou ze svalu FDI zaznamenávány motorické evokované potenciály (MEPs), konkrétně elektromyografická (EMG) aktivita, aby se určilo „horké místo“ pro zásah rTMS. Horká skvrna je definována jako místo, ve kterém je dosaženo největší amplitudy MEP při nejnižší intenzitě stimulace TMS.

   Nejprve se na sval FDI umístí pár povrchových elektrod EMG, když účastník sedí na sklápěcí židli a nosí špunty do uší, aby se snížilo jejich povědomí o hluku ze zařízení rTMS. Podobně jako u testování prahu bolesti na dolní části zad bude EMG aktivita měřena ze svalu FDI na stejné straně pacienta jako LBP. Pro ty, kteří nehlásí žádný rozdíl v LBP mezi stranami, budou EMG data zaznamenána z FDI pravé ruky. Zařízení Mega 600 EMG (Mega Electronics Ltd., Finsko) bude použito ke sběru EMG dat při vzorkovací frekvenci 2 000 Hz a pásmové filtraci při 15-500 Hz. Během hodnocení kortikální excitability bude každý účastník nosit plaveckou čepici Lycra s předem označenou mřížkou. Intenzita TMS začne na 40 % maximálního výstupu stimulátoru a poté se bude postupně zvyšovat, aby se získal MEP z FDI, dokud není pozorováno „horké místo“. Dále bude definován klidový motorický práh (RMT). RMT je intenzita stimulace, která poskytuje špičkovou amplitudu MEP větší než 50 μV v 5 z 10 po sobě jdoucích pokusů. Jakmile je RMT stanovena, intenzita stimulace bude nastavena na 120 % RMT a do aktivního bodu bude aplikováno 10 stimulací. 10 nadprahových amplitud MEP zaznamenaných z FDI bude zprůměrováno a průměr bude použit pro vyjádření kortikospinální excitability.

3. Zásah rTMS

Po vyhodnocení kortikospinální excitability účastníci obdrží 10Hz rTMS dodané do aktivního bodu kontralaterálně k bolestivé straně ve formě dvaceti 10sekundových pulzů (celkem 2000 pulzů) s 50sekundovým intervalem mezi vlaky. rTMS bude dodáván přes vzduchem plněnou cívku (viz obrázek vpravo). Intenzita stimulace bude nastavena na 90 % RMT. Po intervenci rTMS bude kortikospinální excitabilita účastníka znovu posouzena pomocí jednopulzní TMS metody, jak bylo popsáno výše.