Ventilação pulmonar ultraprotetora com remoção extracorpórea de CO2 para SDRA moderada (SUPERNOVA)

A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) representa uma forma de lesão pulmonar que ocorre em resposta a vários eventos predisponentes, caracterizada por inflamação, aumento da permeabilidade vascular pulmonar e perda de tecido pulmonar aerado. O diagnóstico de SDRA é baseado em hipoxemia grave e opacidades radiográficas bilaterais ocorrendo dentro de 7 dias de um insulto clínico conhecido ou piora dos sintomas respiratórios. Central para a fisiopatologia da SDRA é a presença de exsudatos ricos em fibrina (membranas hialinas) devido à ativação da coagulação e inibição da fibrinólise. A SDRA é responsável por 10% de todas as internações em UTI e por 23% dos pacientes que necessitam de ventilação mecânica (VM). A mortalidade hospitalar de pacientes com SDRA permanece alta, variando de 34% com SDRA leve a 46% com SDRA grave. Notavelmente, formas graves e críticas da doença de coronavírus 2019 (COVID-19) são quase invariavelmente associadas à SDRA.

A VM para Lesão Pulmonar Induzida por Ventilador (VILI) é uma forma de suporte que salva vidas para pacientes com SDRA, uma vez que diminui o custo de oxigênio da respiração, melhora as trocas gasosas e fornece tempo para a resolução da etiologia subjacente da SDRA. No entanto, tem sido consistentemente demonstrado que a VM pode contribuir para a lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica (LVPI), caracterizada pela progressão do dano pulmonar, piora do processo inflamatório pulmonar, aumento da permeabilidade alvéolo-capilar e, portanto, levando à translocação de mediadores inflamatórios do pulmões para a circulação sistêmica com consequente falência de órgãos distais (biotrauma). Um ensaio clínico randomizado mostrou que a ventilação de pacientes com SDRA com um volume corrente (VT) de 6 ml/kg (calculado a partir do peso corporal previsto, PBW) e com uma pressão de platô inspiratória final máxima (PPLAT) de 30 cmH2O diminuiu a mortalidade de 40 % (observado no braço convencional tratado com VT de 12 ml/kg PBW) para 31%. Recentemente, Amato e colaboradores mostraram que a pressão delta (∆P), ou seja, a diferença entre PPLAT e pressão expiratória final positiva (PEEP) (∆P = PPLAT -PEEP) ≤ 14 cmH2O foi fortemente associada à sobrevida, demonstrando que intervenções para obter configurações ventilatórias protetoras (redução do VC ou aumento da PEEP) foram benéficas apenas se associadas a reduções no ΔP.

Remoção extracorpórea de CO2 (ECCO2-R) O uso de suporte extracorpóreo para remover dióxido de carbono (CO2) para permitir o uso de ventilação de baixo volume/baixa pressão com impacto mínimo na PaCO2 foi proposto em 1977. Sugeriu-se que a aplicação de baixo VT e baixo pico de pressão inspiratória ("repouso pulmonar") em baixa frequência respiratória poderia minimizar os danos aos pulmões comprometidos. Com esta técnica, a oxigenação e a remoção do dióxido de carbono foram dissociadas: a oxigenação ocorreu predominantemente através dos pulmões, e uma porção variável do dióxido de carbono foi removida através de um pulmão artificial (remoção extracorpórea de CO2: ECCO2-R). A principal vantagem potencial dessa abordagem sobre a oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) é o uso de menor fluxo sanguíneo através do circuito extracorpóreo, potencialmente com menos efeitos colaterais. A ventilação com baixo VT (3-4 ml/kg de PBW) foi associada a uma diminuição significativa nos marcadores inflamatórios quando comparada com a ventilação padrão de baixo volume e baixa pressão. Além disso, a hipercapnia resultante foi facilmente controlada pelo ECCO2-R. Um ensaio clínico randomizado mostrou que o VT de 3 ml/kg de PBW foi fácil e seguro de ser implementado com remoção extracorpórea de CO2. O desfecho clínico, avaliado como dias livres de ventilação mecânica até o dia 28, melhorou significativamente em pacientes com ECCO2R em comparação ao controle, ao analisar pacientes com PaO2/FiO2

Um estudo multicêntrico desenhado para avaliar a segurança e a viabilidade do ECCO2R na SDRA mostrou que mais de 80% dos pacientes com SDRA moderada poderiam atingir metas de ventilação ultraprotetora usando ECCO2R. A incidência de eventos adversos graves relacionados ao ECCO2R foi baixa (~2%). A eficácia e a segurança do ECCO2R A foram maiores para dispositivos que usaram taxas de fluxo sanguíneo na faixa de 1.000-1.500 ml/min. Uma análise post-hoc mostrou que restringir a inscrição a pacientes com complacência do sistema respiratório ≤ 40 ml/cmH2O e diminuição de ∆P ≥ 5 cmH2O aumentaria o benefício previsto em termos de resultados clínicos em um ensaio clínico randomizado de TV de 3 ml/ kg de PBW com ECCO2R (estratégia de enriquecimento). Além disso, dados recentes mostram que não há limite superior seguro para PPLAT ou ΔP, consistente com o fato de que a taxa de mortalidade em pacientes com SDRA com valores de ΔP ≤ 14 cmH2O ainda é tão alta quanto 20%. Os resultados dos pacientes podem, portanto, ser melhorados pela redução agressiva das variáveis ​​ventilatórias, como VT, PPLAT ou ΔP, conforme facilitado pelos dispositivos ECCO2R que removem o CO2. Além disso, o ECCO2R pode diminuir ainda mais o VILI, permitindo taxas respiratórias mais baixas, que demonstraram ser protetoras dos pulmões.

OBJETIVO O objetivo deste estudo multicêntrico, prospectivo, randomizado e comparativo aberto é determinar se ECCO2R precoce permitindo ventilação mecânica ultraprotetora (VT 4 ml/kg) melhora os resultados de pacientes com SDRA.

PROCEDIMENTOS

GRUPO DE CONTROLE

• Os pacientes serão tratados com as seguintes configurações ventilatórias convencionais ("ventilação padronizada"): modo de ventilação mecânica: volume assistido/controlado; VT = 6 mL/kg (PBW); o fluxo inspiratório será definido em 50-70 L/min, resultando em uma pausa inspiratória final de 0,2-0,5 seg, relação I:E 1:1 a 1:3; ajuste a FR para 20-35 bpm; A PEEP será definida de acordo com a tabela "PEEP/FiO2 inferior":
• O PCP será calculado de acordo com as seguintes fórmulas: PCP (Masculino) = 50 + 0,91 [altura (cm)-152,4]; PBW (Fêmeas) = ​​45,5 + 0,91 altura (cm)-152,4].
• Meta de oxigenação: PaO2 55-80 mmHg ou SpO2 88-95%;
• Meta de pH arterial: 7,30-7,45.
• Recomenda-se a realização de 2 manobras diárias de recrutamento pulmonar (de acordo com a prática clínica padrão em cada centro).
• Os pacientes podem receber NMBA e continuar conforme indicado pelo médico assistente.
• Use umidificadores aquecidos para umidificação de gás e minimize o espaço morto instrumental.

GRUPO DE TRATAMENTO

• Os pacientes serão tratados com as seguintes configurações ventilatórias convencionais ("ventilação padronizada"): modo de ventilação mecânica: fluxo constante, volume assistido/controlado; VT = 6 mL/kg (PBW); o fluxo inspiratório será definido em 50-70 L/min, resultando em uma pausa inspiratória final de 0,2-0,5 seg, relação I:E 1:1 a 1:3; ajuste a FR para 20-35 bpm; A PEEP será definida de acordo com a tabela "PEEP/FiO2 inferior":
• O PCP será calculado de acordo com as seguintes fórmulas: PCP (Masculino) = 50 + 0,91 [altura (cm)-152,4]; PBW (Fêmeas) = ​​45,5 + 0,91 altura (cm)-152,4].
• Meta de oxigenação: PaO2 55-80 mmHg ou SpO2 88-95%;
• Meta de pH arterial: 7,30-7,45.
• Os pacientes podem receber NMBA e continuar conforme indicado pelo médico assistente.
• Use umidificadores aquecidos para umidificação de gás e minimize o espaço morto instrumental.
• O ECCO2R será iniciado durante a "ventilação padronizada".
• O cateterismo para ECCO2R será realizado de acordo com a prática clínica institucional local. O circuito ECCO2R será conectado ao cateter e o fluxo sanguíneo ajustado entre 1000 e 1500 mL/min. Inicialmente, o fluxo de gás de varredura através do dispositivo ECCO2R será definido como zero (0 LPM) para não iniciar a remoção de CO2 através do dispositivo. A anticoagulação será mantida com heparina não fracionada para um aPTT alvo de 1,5 - 2,0x na linha de base. Sugere-se um bolus de 80 UI/kg de heparina não fracionada no momento da canulação.
• O objetivo é manter a PaCO2 no valor basal ± 20% dos valores basais obtidos com um VT = 6 mL/kg, desde que o pH permaneça ≥ 7,30. O CO2 expirado (EtCO2) será monitorado para fins de segurança.
• REDUÇÃO DE VT: Após um tempo de execução (até um máximo de 2 horas) com fluxo de gás de varredura a zero LPM, o VT será reduzido gradualmente para 5 mL/kg. O gás de varredura será iniciado e o VT reduzido para 4,5 e depois 4 mL/kg, e a PEEP ajustada para manter a mesma pressão média das vias aéreas durante a ventilação padronizada, desde que Pplat ≤ 25 cmH2O (ou seja, se o nível de PEEP necessário para manter a pressão média das vias aéreas leva a uma Pplat > 25 cmH2O, a PEEP é então reduzida até uma Pplat ≤ 25 cmH2O).
• Recomenda-se a realização de 2 manobras diárias de recrutamento pulmonar (de acordo com a prática clínica padrão em cada centro).
• REDUÇÃO DA FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA: A frequência respiratória diminuirá progressivamente até um mínimo de 8 bpm e será facilitada por aumentos no fluxo de gás de varredura; uma relação I:E constante será mantida.
• Se PaCO2 > 75 mmHg e/ou pH < 7,2, apesar da frequência respiratória de 35/min e ECCO2R otimizado, o VC será aumentado até o último VC previamente tolerado.
• A remoção de CO2 será realizada com o seguinte aparelho, rotineiramente utilizado para fins clínicos em cada local:
• HLS5.0 Cardiohelp® (Getinge Cardiopulmonary Care, Rastatt, Alemanha): será utilizado oxigenador de membrana de fibra oca de polimetilpenteno de 1,3 m², combinado com conjuntos HLS (revestimento de heparina BIOLINE). O fluxo sanguíneo extracorpóreo está na faixa de 1.000 a 1.500 mL/min. O gás de varredura (ar ou oxigênio) é aspirado através das fibras ocas por uma bomba de vácuo, criando um gradiente de difusão para a troca gasosa através da membrana.

INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO De acordo com a atribuição do grupo, "ventilação padronizada" ou "ventilação ultraprotetora + ECCO2R" será mantida por pelo menos 72 horas; a seguir, serão realizadas tentativas de interrupção conforme protocolo a cada 24 horas, até a liberação da ventilação mecânica e ECCO2R. No grupo de tratamento, os pacientes serão sempre desmamados primeiro do ECCO2R e posteriormente da ventilação mecânica.

Os testes de interrupção serão realizados após pelo menos 72 horas da inscrição no estudo se todos os critérios a seguir forem atendidos: 1) PaO2/FiO2 > 250 com PEEP 8-10 cmH2O e FiO2

No grupo CONTROLE, na presença de todos os critérios 1-5, será realizado um teste de respiração espontânea a cada 24 horas, até a liberação da ventilação mecânica (ver "procedimentos de desmame" abaixo).

No grupo TRATAMENTO, na presença de todos os critérios 1-5, será realizado um teste de gás de varredura zero a cada 24 horas: o gás de varredura será desativado por 6 horas e, em seguida, a presença de todos os critérios 1-5 será verificada novamente; se todos ainda estiverem presentes, o ECCO2R será removido e o desmame adicional da ventilação mecânica será conduzido como no grupo controle.

TERAPIAS DE RESGATE

• A hipoxemia refratária será definida como PaO2 < 60 mm Hg por pelo menos 1 hora enquanto recebe uma FIO2 de 1,0
• Acidose refratária será definida como pH ≤ 7,10 por pelo menos 1 hora
• O barotrauma refratário será definido como pneumotórax persistente com 2 drenos torácicos no lado envolvido ou enfisema subcutâneo ou mediastinal crescente com 2 drenos torácicos.

Se ocorrer hipoxemia refratária OU acidose refratária OU barotrauma refratário, os eventos relacionados a esse(s) evento(s) serão registrados e os médicos, a seu critério, poderão desviar-se dos protocolos de ventilação atribuídos e instituir as chamadas terapias de resgate, incluindo: óxido nítrico inalado, posição prona , oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO). O uso dessas terapias será registrado nos formulários de relato de caso do estudo.

PROCEDIMENTOS DE DESMAME

• Será realizado um procedimento de Teste de Respiração Espontânea (TRE) e avaliação para respiração não assistida: 30 - 120 minutos de respiração espontânea com FIO2 < 0,5 usando qualquer uma das seguintes abordagens: Pressão de suporte (PS) < 5 cmH2O, PEEP < 5 cmH2O; CPAP < 5 cmH2O; peça em T; máscara de traqueostomia
• Critérios a serem atendidos durante os últimos 30 minutos de um TRE para relatar o TRE como "BEM-SUCEDIDO": SpO2 ≥ 90% e/ou PaO2 ≤ 60 mm Hg; Frequência respiratória ≤ 35 / min; pH ≥ 7,30; Ausência de dificuldade respiratória.
• Se algum dos critérios mencionados acima não for atendido, o SBT será relatado como "MAL SUCEDIDO" e as configurações anteriores do ventilador ou para PS maior ou igual a 10 cm H2O com PEEP e FIO2 nas configurações anteriores serão iniciadas. O paciente será reavaliado para desmame no dia seguinte.
• Se o SBT for "SUCCESSFUL", o suporte ventilatório será removido.
• Os pacientes serão relatados como "SEM VENTILADOR" após dois dias corridos consecutivos de "RESPIRAÇÃO NÃO ASSISTIDA". "RESPIRAÇÃO NÃO ASSISTIDA" será definida como qualquer uma das seguintes: Respiração espontânea com máscara facial, oxigênio por pronga nasal ou ar ambiente; Respiração com tubo T; Respiração com máscara de traqueostomia; CPAP ≤ 5 sem auxílio de PS ou IMV; uso de CPAP ou BIPAP apenas para tratamento da apneia do sono