Ventilación pulmonar ultraprotectora con extracción extracorpórea de CO2 para SDRA moderado (SUPERNOVA)

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) representa una forma de lesión pulmonar que ocurre en respuesta a varios eventos predisponentes, caracterizados por inflamación, aumento de la permeabilidad vascular pulmonar y pérdida de tejido pulmonar aireado. El diagnóstico de ARDS se basa en hipoxemia severa y opacidades radiográficas bilaterales que ocurren dentro de los 7 días de un insulto clínico conocido o empeoramiento de los síntomas respiratorios. Un aspecto central de la fisiopatología del ARDS es la presencia de exudados ricos en fibrina (membranas hialinas) debido a la activación de la coagulación y la inhibición de la fibrinólisis. El SDRA representa el 10 % de todos los ingresos en la UCI y el 23 % de los pacientes que requieren ventilación mecánica (VM). La mortalidad hospitalaria de los pacientes con SDRA sigue siendo alta, oscilando entre el 34 % con SDRA leve y el 46 % con SDRA grave. En particular, las formas graves y críticas de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) se asocian casi invariablemente con el SDRA.

La VM para lesiones pulmonares inducidas por ventilador (VILI) es una forma de apoyo que salva vidas para pacientes con SDRA, ya que reduce el costo de oxígeno para respirar, mejora el intercambio de gases y proporciona tiempo para la resolución de la etiología subyacente del SDRA. Sin embargo, se ha demostrado sistemáticamente que la VM puede contribuir a la lesión pulmonar inducida por el ventilador (VILI), caracterizada por la progresión del daño pulmonar, el empeoramiento del proceso inflamatorio pulmonar, el aumento de la permeabilidad alveolo-capilar y, por lo tanto, la translocación de mediadores inflamatorios desde el pulmones a la circulación sistémica con la consiguiente falla de los órganos distales (biotrauma). Un ensayo clínico aleatorizado mostró que la ventilación de pacientes con ARDS con un volumen tidal (VT) de 6 ml/kg (calculado a partir del peso corporal previsto, PBW) y con una presión meseta máxima al final de la inspiración (PPLAT) de 30 cmH2O disminuyó la mortalidad de 40 % (visto en el brazo convencional tratado con un VT de 12 ml/kg PBW) al 31 %. Recientemente, Amato y colaboradores demostraron que la presión delta (∆P), es decir, la diferencia entre PPLAT y la presión positiva al final de la espiración (PEEP) (∆P = PPLAT -PEEP) ≤ 14 cmH2O estaba fuertemente asociada con la supervivencia, lo que demuestra que las intervenciones para obtener ajustes ventilatorios protectores (reducciones en VT o aumentos en PEEP) fueron beneficiosos solo si se asociaron con disminuciones en ΔP.

Eliminación extracorpórea de CO2 (ECCO2-R) El uso de soporte extracorpóreo para eliminar el dióxido de carbono (CO2) para permitir el uso de ventilación de bajo volumen/baja presión con un impacto mínimo en la PaCO2 se propuso en 1977. Se sugirió que aplicar un VT bajo y presiones inspiratorias máximas bajas ("reposo pulmonar") a una frecuencia respiratoria baja podría minimizar el daño a los pulmones comprometidos. Con esta técnica, la oxigenación y la eliminación de dióxido de carbono estaban disociadas: la oxigenación se producía predominantemente a través de los pulmones y una parte variable del dióxido de carbono se eliminaba a través de un pulmón artificial (eliminación extracorpórea de CO2: ECCO2-R). La ventaja potencial clave de este enfoque sobre la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) es el uso de un flujo sanguíneo más bajo a través del circuito extracorpóreo, potencialmente con menos efectos secundarios. La ventilación con VT bajo (3-4 ml/kg de PBW) se asoció con una disminución significativa de los marcadores inflamatorios en comparación con la ventilación estándar de bajo volumen y baja presión. Además, la hipercapnia resultante se controló fácilmente con ECCO2-R. Un ensayo clínico aleatorizado demostró que la VT de 3 ml/kg de PBW era fácil y segura de implementar con la eliminación extracorpórea de CO2. El resultado clínico, evaluado como días sin ventilación mecánica hasta el día 28, mejoró significativamente en pacientes ECCO2R en comparación con el control, al analizar pacientes con PaO2/FiO2

Un estudio multicéntrico diseñado para evaluar la seguridad y la viabilidad de ECCO2R en ARDS mostró que más del 80 % de los pacientes con ARDS moderado podrían lograr objetivos de ventilación ultraprotectora mediante el uso de ECCO2R. La incidencia de eventos adversos graves relacionados con ECCO2R fue baja (~2 %). La eficacia y seguridad de ECCO2R A fue mayor para los dispositivos que usaban tasas de flujo sanguíneo en el rango de 1000-1500 ml/min. Un análisis post-hoc mostró que restringir la inscripción a pacientes con distensibilidad del sistema respiratorio ≤ 40 ml/cmH2O y disminución de ∆P ≥ 5 cmH2O aumentaría el beneficio previsto en términos de resultados clínicos en un ensayo clínico aleatorizado de VT de 3 ml/ kg de PBW con ECCO2R (estrategia de enriquecimiento). Además, datos recientes muestran que no existe un límite superior seguro para PPLAT o ΔP, lo que es consistente con el hecho de que la tasa de mortalidad en pacientes con ARDS con valores de ΔP ≤ 14 cmH2O sigue siendo tan alta como 20%. Por lo tanto, los resultados de los pacientes pueden mejorarse mediante la reducción agresiva de las variables ventilatorias, como VT, PPLAT o ΔP, como lo facilitan los dispositivos ECCO2R que eliminan el CO2. Además, ECCO2R podría disminuir aún más la VILI al permitir frecuencias respiratorias más bajas, que se ha demostrado que protegen los pulmones.

OBJETIVO El objetivo de este ensayo abierto comparativo, prospectivo, aleatorizado y multicéntrico es determinar si la ECCO2R temprana que permite la ventilación mecánica ultraprotectora (VT 4 ml/kg) mejora los resultados de los pacientes con ARDS.

PROCEDIMIENTOS

GRUPO DE CONTROL

• Los pacientes serán tratados con las siguientes configuraciones de ventilador convencional ("ventilación estandarizada"): modo de ventilación mecánica: volumen asistido/controlado; VT = 6 ml/kg (PBW); el flujo inspiratorio se establecerá en 50-70 l/min, lo que dará como resultado una pausa inspiratoria final de 0,2-0,5 segundos, relación I:E de 1:1 a 1:3; ajuste RR a 20-35 lpm; La PEEP se configurará de acuerdo con la tabla "PEEP inferior/FiO2":
• El PBW se calculará de acuerdo con las siguientes fórmulas: PBW (Hombres) = 50 + 0,91 [altura (cm)-152,4]; PBW (Hembras) = ​​45,5 + 0,91 altura (cm)-152,4].
• Meta de Oxigenación: PaO2 55-80 mmHg o SpO2 88-95%;
• Meta de pH arterial: 7.30-7.45.
• Se recomienda realizar 2 maniobras diarias de reclutamiento pulmonar (según práctica clínica habitual en cada centro).
• Los pacientes pueden recibir NMBA y continuar según las indicaciones del médico tratante.
• Use humidificadores calientes para la humidificación de gas y minimice el espacio muerto instrumental.

GRUPO DE TRATAMIENTO

• Los pacientes serán tratados con las siguientes configuraciones de ventilador convencional ("ventilación estandarizada"): modo de ventilación mecánica: flujo constante, volumen asistido/controlado; VT = 6 ml/kg (PBW); el flujo inspiratorio se establecerá en 50-70 l/min, lo que dará como resultado una pausa inspiratoria final de 0,2-0,5 segundos, relación I:E de 1:1 a 1:3; ajuste RR a 20-35 lpm; La PEEP se configurará de acuerdo con la tabla "PEEP inferior/FiO2":
• El PBW se calculará de acuerdo con las siguientes fórmulas: PBW (Hombres) = 50 + 0,91 [altura (cm)-152,4]; PBW (Hembras) = ​​45,5 + 0,91 altura (cm)-152,4].
• Meta de Oxigenación: PaO2 55-80 mmHg o SpO2 88-95%;
• Meta de pH arterial: 7.30-7.45.
• Los pacientes pueden recibir NMBA y continuar según las indicaciones del médico tratante.
• Use humidificadores calientes para la humidificación de gas y minimice el espacio muerto instrumental.
• ECCO2R se iniciará durante la "ventilación estandarizada".
• El cateterismo para ECCO2R se realizará de acuerdo con la práctica clínica institucional local. El circuito ECCO2R se conectará al catéter y el flujo de sangre se establecerá entre 1000 y 1500 ml/min. Inicialmente, el flujo de gas de barrido a través del dispositivo ECCO2R se establecerá en cero (0 LPM) para no iniciar la eliminación de CO2 a través del dispositivo. La anticoagulación se mantendrá con heparina no fraccionada hasta un TTPa objetivo de 1,5 - 2,0 veces el valor inicial. Se sugiere un bolo de 80 UI/kg de heparina no fraccionada en el momento de la canulación.
• El objetivo es mantener la PaCO2 en el valor basal ± 20% de los valores basales obtenidos con un VT = 6 mL/kg siempre que el pH se mantenga ≥ 7,30. El CO2 espiratorio final (EtCO2) se controlará por motivos de seguridad.
• REDUCCIÓN DE VT: Después de un tiempo de ejecución (hasta un máximo de 2 horas) con flujo de gas de barrido a cero LPM, VT se reducirá gradualmente a 5 mL/kg. Se iniciará el barrido de gas y se reducirá el VT a 4,5 y luego a 4 ml/kg, y se ajustará la PEEP para mantener la misma presión media en las vías respiratorias que durante la ventilación estandarizada, siempre que Pplat ≤ 25 cmH2O (es decir, si el nivel de PEEP requerido para mantener la presión media en las vías respiratorias conduce a una Pplat > 25 cmH2O, luego se reduce la PEEP hasta una Pplat ≤ 25 cmH2O).
• Se recomienda realizar 2 maniobras diarias de reclutamiento pulmonar (según práctica clínica habitual en cada centro).
• REDUCCIÓN DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA: La frecuencia respiratoria se reducirá progresivamente hasta un mínimo de 8 lpm y se verá facilitada por aumentos en el flujo de gas de barrido; se mantendrá una relación I:E constante.
• Si PaCO2 > 75 mmHg y/o pH < 7,2, a pesar de la frecuencia respiratoria de 35/min y ECCO2R optimizado, el VT se incrementará hasta el último VT previamente tolerado.
• La eliminación de CO2 se realizará mediante el siguiente dispositivo, utilizado habitualmente con fines clínicos en cada sitio:
• HLS5.0 Cardiohelp® (Getinge Cardiopulmonary Care, Rastatt, Alemania): Se utilizará un oxigenador de membrana de fibra hueca de polimetilpenteno de 1,3 m², combinado con equipos HLS (recubrimiento de heparina BIOLINE). El flujo sanguíneo extracorpóreo está en el rango de 1000 a 1500 mL/min. El gas de barrido (aire u oxígeno) se extrae a través de las fibras huecas mediante una bomba de vacío, lo que crea un gradiente de difusión para el intercambio de gases a través de la membrana.

INTERRUPCIÓN DEL TRATAMIENTO Según la asignación del grupo, se mantendrá "ventilación estandarizada" o "ventilación ultraprotectora + ECCO2R" durante al menos 72 horas; luego, se realizarán ensayos de interrupción según protocolo cada 24 horas, hasta liberación de ventilación mecánica y ECCO2R. En el grupo de tratamiento, los pacientes siempre serán desconectados primero de ECCO2R y luego de ventilación mecánica.

Los ensayos de interrupción se realizarán después de al menos 72 horas de inscripción en el estudio si se cumplen todos los criterios siguientes: 1) PaO2/FiO2 > 250 con PEEP de 8 a 10 cmH2O y FiO2

En el grupo CONTROL, en presencia de todos los criterios 1-5, se realizará una prueba de respiración espontánea cada 24 horas, hasta la liberación de la ventilación mecánica (ver "procedimientos de destete" a continuación).

En el grupo TRATAMIENTO, en presencia de todos los criterios 1-5, se realizará una prueba de gas de barrido cero cada 24 horas: el gas de barrido se desactivará durante 6 horas y luego se verificará nuevamente la presencia de todos los criterios 1-5; si todavía están todos presentes, se eliminará ECCO2R y se realizará una desconexión adicional de la ventilación mecánica como en el grupo de control.

TERAPIAS DE RESCATE

• La hipoxemia refractaria se definirá como PaO2 < 60 mm Hg durante al menos 1 hora mientras recibe una FIO2 de 1,0
• La acidosis refractaria se definirá como pH ≤ 7,10 durante al menos 1 hora
• El barotrauma refractario se definirá como neumotórax persistente con 2 tubos torácicos en el lado afectado o aumento del enfisema subcutáneo o mediastínico con 2 tubos torácicos.

Si ocurre hipoxemia refractaria O acidosis refractaria O barotrauma refractario, se registrarán los eventos relacionados con este evento y los médicos, a su discreción, pueden desviarse de los protocolos de ventilación asignados e instituir las llamadas terapias de rescate, que incluyen: óxido nítrico inhalado, posición prono , oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). El uso de estas terapias se registrará en los formularios de informe de casos de estudio.

PROCEDIMIENTOS DE DESTETE

• Se realizará un procedimiento de prueba de respiración espontánea (SBT) y una evaluación para la respiración sin asistencia: 30 - 120 minutos de respiración espontánea con FIO2 < 0,5 usando cualquiera de los siguientes enfoques: soporte de presión (PS) < 5 cmH2O, PEEP < 5 cmH2O; CPAP < 5 cmH2O; pieza en T; Máscara de traqueotomía
• Criterios que deben cumplirse durante los últimos 30 minutos de un SBT para informar el SBT como "EXITOSO": SpO2 ≥ 90% y/o PaO2 ≤ 60 mm Hg; Frecuencia respiratoria ≤ 35 / min; pH ≥ 7,30; Ausencia de dificultad respiratoria.
• Si no se cumple alguno de los criterios mencionados anteriormente, la SBT se informará como "INCORRECTA" y se iniciarán los ajustes anteriores del ventilador o una PS mayor o igual a 10 cm H2O con PEEP y FIO2 en los ajustes anteriores. El paciente será reevaluado para el destete al día siguiente.
• Si el SBT es "EXITOSO", se retirará el soporte ventilatorio.
• Los pacientes serán informados como "SIN VENTILADOR" después de dos días calendario consecutivos de "RESPIRACIÓN SIN ASISTENCIA". "RESPIRACIÓN SIN ASISTENCIA" se definirá como cualquiera de los siguientes: Respirar espontáneamente con mascarilla facial, oxígeno con cánula nasal o aire ambiental; respiración con tubo en T; Respiración con máscara de traqueotomía; CPAP ≤ 5 sin asistencia de PS o IMV; uso de CPAP o BIPAP únicamente para el manejo de la apnea del sueño