Efeito da Ablação Térmica na Infeção Persistente por HPV em Mulheres Dinamarquesas ≥40 Anos de Idade; um Estudo Clínico Randomizado

A infeção persistente por papilomavírus humano de alto risco (HPV-HR) é a causa etiológica da neoplasia intraepitelial cervical (NIC) pré-cancerosa e, em última análise, do cancro do colo do útero (CC)1. Com 50 anos de rastreio do cancro do colo do útero na Dinamarca, a incidência do CC foi reduzida do pico de 39,6/100.000 em 1966 para 11/100.000 em 20222, mas o objetivo de eliminação mundial da Organização Mundial da Saúde de 6/100.0003,4 ainda está longe.

O cancro do colo do útero é amplamente prevenível através do tratamento local de lesões precursoras cervicais detetadas no rastreio, também conhecidas como neoplasia intraepitelial cervical (NIC). A infeção pelo vírus HPV provoca alterações celulares e cancro do colo do útero5. O vírus HPV infeta as células na superfície do colo do útero. Embora a maioria das mulheres elimine naturalmente uma infeção por HPV ao longo do tempo, em aproximadamente 10% de todas as mulheres infetadas, a infeção por HPV torna-se persistente, o que é um potenciador de risco conhecido6-8. É desconhecido porque é que uma infeção por HPV se torna crónica em algumas, mas não na maioria das mulheres. O risco ao longo da vida de infeção por HPV é superior a 80%. Na Dinamarca, todas as mulheres entre os 23 e os 65 anos são convidadas para rastreio do cancro do colo do útero em intervalos definidos. Atualmente, o rastreio cervical é realizado utilizando uma combinação de avaliação baseada em células, citologia e rastreio molecular de HPV. No entanto, o rastreio dinamarquês do cancro do colo do útero está em transição da citologia para o rastreio baseado em HPV molecular para todas as mulheres com idades entre os 30 e os 64 anos9. Um problema recorrente com o rastreio baseado em HPV é a especificidade do rastreio, o que leva a que muitas mulheres sejam encaminhadas para monitorização ou seguimento sem terem doença significativa. O programa de rastreio constitui 400.000 amostras de rastreio individuais anuais e aproximadamente 30.000 conjuntos de biópsias de tecido são obtidos como seguimento após uma amostra de rastreio positiva. Destes, resultam 6500 conizações.

A incidência do cancro do colo do útero na Dinamarca apresenta um padrão de duplo pico, com a maior incidência em mulheres dos 35-45 anos e novamente em mulheres dos 70-75 anos. Este último pico está intimamente relacionado com a idade atual de saída do rastreio, que é de 64 anos, em comparação com os 70 anos nos outros países nórdicos. Entre 2012-2016, o número médio anual de novos CCs foi de 371, com 103 mortes anuais10. Na Dinamarca, as mulheres com idade ≥ 60 anos representam mais de metade das mortes por CC (66%) e quase 30% dos novos casos10. Para mulheres mais velhas, bem como para as mais jovens, um desafio clínico é que muitas apresentam uma infeção persistente por HPV, que pode ou não dar origem a displasia grave, possivelmente precursora de cancro. No entanto, as metodologias de diagnóstico atuais não oferecem uma forma segura de distinguir entre as lesões progressivas e as infeções por HPV persistentes e não progressivas. Isto leva a um grande grupo de mulheres persistentemente positivas para HPV em regimes de seguimento clínico prolongado, sem uma estratégia de saída clara e acabando por levar a (sobre)tratamento na forma de conização ou histerectomia. A metilação do ADN de genes humanos mostrou ser particularmente sensível para a deteção de cancro do colo do útero e NIC2 ou 3 avançada e presumível aumento do risco a curto prazo de progressão para cancro do colo do útero11-17. A ausência de metilação do ADN da célula hospedeira, por outro lado, está associada à regressão da NIC2/313,17.

Este projeto de doutoramento foca-se em se novos biomarcadores de metilação podem auxiliar na estratificação de risco para doença cervical grave em dois grupos de mulheres com infeções persistentes por papilomavírus humano (HPV):

• Mulheres que receberam ablação térmica como parte do tratamento para alterações celulares não graves após infeção por HPV (ensaio de controlo randomizado, Região da Zelândia)
• Mulheres com 60-64 anos de idade com infeções persistentes por HPV que participam no rastreio do cancro do colo do útero na Região da Capital da Dinamarca. Se bem-sucedido, o projeto fornecerá dados necessários para apoiar a introdução de biomarcadores moleculares de triagem em duas aplicações diferentes; para determinar a infeção persistente por HPV após tratamento com ablação térmica e para estratificar o risco em mulheres com 60-64 anos antes da conclusão da participação no programa de rastreio18. O projeto é uma colaboração entre 1) Região da Zelândia e Região da Capital da Dinamarca, e 2) Região da Capital da Dinamarca e Região da Dinamarca Central.

Elemento do projeto 1: Ablação térmica de mulheres com idade ≥40 anos com infeção persistente por HPV. Um estudo piloto e de intervenção.

O tratamento térmico cervical é uma forma de tratamento relativamente nova19, em que uma área menor e definida do colo do útero é destruída pela inserção de uma sonda aquecida. O tratamento térmico cervical já é utilizado na prática médica especializada para doentes com eritroplasia, hemorragia de contacto, cervicite crónica e corrimento e está coberto pelo acordo com o RTLN. Numa colaboração entre a Zelândia e a Região da Capital, 120 mulheres são randomizadas para receber ablação térmica para infeções por HPV sem doença grave, com um grupo de controlo correspondente de 120 mulheres que não recebem ablação. Todas as mulheres são monitorizadas através de retestes repetidos de citologia cervical em tempos de seguimento (FU) definidos. A coorte do estudo consiste em 1) amostra na data de inscrição, 2) amostra de FU aos 3 meses, 3) amostra de FU aos 6 meses, 4) amostra de FU aos 12 meses. Todas as amostras são recolhidas em meio de citologia baseado em líquido SurePath e testadas para HPV usando o teste BD Onclarity HPV (BD Integrated Diagnostic systems, Sparks, MD)20-22, complementado por uma análise completa de genotipagem (Seegene, Seul, Coreia)21,23. O estado de metilação é examinado usando o teste de metilação QiaSure FAM19A4/miRNA 122-4 (Qiagen, Hilden, Alemanha).

Este elemento do projeto visa determinar se a ablação térmica tem impacto na eliminação viral em comparação com o grupo de controlo, e se o estado de metilação do ADN é significativo entre as mulheres que são persistentemente positivas para HPV antes e após a ablação térmica.