Vliv tepelné ablace na perzistentní infekci HPV u dánských žen ≥ 40 let; randomizovaná klinická studie

Trvalá infekce vysoce rizikovým lidským papilomavirem (HR-HPV) je etiologickou příčinou prekancerózní cervikální intraepiteliální neoplazie (CIN) a nakonec karcinomu děložního hrdla (CC)1. S 50 lety screeningu karcinomu děložního hrdla v Dánsku se incidence CC snížila z vrcholu 39,6/100 000 v roce 1966 na 11/100 000 v roce 20222, ale světový cíl eliminace Světové zdravotnické organizace 6/100 0003,4 je stále v nedohlednu.

Karcinom děložního hrdla je do značné míry preventabilní prostřednictvím lokální léčby screeningem detekovaných prekurzorových lézí děložního hrdla, známých také jako cervikální intraepiteliální neoplazie (CIN). Infekce virem HPV způsobuje buněčné změny a karcinom děložního hrdla5. Virus HPV infikuje buňky na povrchu děložního hrdla. Zatímco většina žen přirozeně infekci HPV v průběhu času eliminuje, přibližně u 10 % všech infikovaných žen se infekce HPV stane perzistentní, což je známý faktor zvyšující riziko6-8. Není známo, proč se infekce HPV u některých, ale ne u většiny žen stane chronickou. Celoživotní riziko infekce HPV je přes 80 %. V Dánsku jsou všechny ženy ve věku 23–65 let nabízeny screening karcinomu děložního hrdla v definovaných intervalech. Dnes se screening děložního hrdla provádí pomocí kombinace buněčného hodnocení, cytologie a molekulárního screeningu HPV. Dánský screening karcinomu děložního hrdla však přechází z cytologie na molekulární screening založený na HPV pro všechny ženy ve věku 30 až 64 let9. Opakujícím se problémem screeningu založeného na HPV je specificita screeningu, která vede k tomu, že mnoho žen je odesláno k monitorování nebo sledování bez významného onemocnění. Screeningový program tvoří 400 000 jednotlivých ročních screeningových vzorků a přibližně 30 000 souborů tkáňových biopsií je odvozeno jako následná péče po pozitivním screeningovém vzorku. Z toho vyplývá 6500 výsledků kuželových excizí.

Incidence karcinomu děložního hrdla v Dánsku vykazuje dvojvrcholový vzorec s nejvyšší incidencí u žen ve věku 35–45 let a znovu u žen ve věku 70–75 let. Druhý vrchol úzce souvisí s aktuálním věkem ukončení screeningu, kterým je 64 let ve srovnání s 70 lety v ostatních severských zemích. V letech 2012–2016 byl průměrný roční počet nových CC 371 s 103 ročními úmrtími10. V Dánsku tvoří ženy ve věku ≥ 60 let více než polovinu úmrtí na CC (66 %) a téměř 30 % nových případů10. Pro starší i mladší ženy je klinickou výzvou, že mnohé mají perzistentní infekci HPV, která může, ale nemusí vést k těžké dysplazii potenciálně předcházející rakovině. Současné diagnostické metodologie však nenabízejí bezpečný způsob, jak rozlišit mezi progresivními lézemi a perzistentními, neprogresivními infekcemi HPV. To vede k velké skupině perzistentně HPV pozitivních žen v rozšířených klinických režimech sledování bez jasné strategie ukončení a nakonec k (nadměrné) léčbě ve formě konizace nebo hysterektomie. Ukázalo se, že metylace DNA lidských genů je obzvláště citlivá pro detekci karcinomu děložního hrdla a pokročilého CIN2 nebo 3 a předpokládaného zvýšeného krátkodobého rizika progrese k rakovině děložního hrdla11-17. Naopak absence metylace hostitelské DNA je spojena s regresí CIN2/313,17.

Tento doktorský projekt se zaměřuje na to, zda mohou nové metylační biomarkery pomoci v rizikové stratifikaci pro riziko závažného onemocnění děložního hrdla u dvou skupin žen s perzistentními infekcemi lidským papilomavirem (HPV):

• Ženy, které podstoupily termální ablaci jako součást léčby nezávažných buněčných změn po infekci HPV (randomizovaná kontrolovaná studie, Region Sjælland)
• Ženy ve věku 60–64 let s perzistentními infekcemi HPV účastnící se screeningu karcinomu děložního hrdla v Regionu Hovedstaden Pokud bude projekt úspěšný, poskytne potřebná data k podpoře zavedení molekulárních triážových biomarkerů ve dvou různých aplikacích; k určení perzistentní infekce HPV po léčbě termální ablací a k rizikové stratifikaci žen ve věku 60–64 let před ukončením účasti v screeningovém programu18. Projekt je spolupráce mezi 1) Regionem Sjælland a Regionem Hovedstaden, a 2) Regionem Hovedstaden a Regionem Midtjylland.

Prvek projektu 1: Termální ablace u žen ≥40 let s perzistentní infekcí HPV. Pilotní a intervenční studie.

Termální léčba děložního hrdla je relativně nová forma léčby19, při které je menší, definovaná oblast děložního hrdla zničena zavedením zahřáté sondy. Termální léčba děložního hrdla se již používá v odborné lékařské praxi u pacientek s erytroplakií, kontaktním krvácením, chronickou cervicitidou a výtokem a je hrazena dohodou s RTLN. V rámci spolupráce mezi regiony Sjælland a Hovedstaden je 120 žen randomizováno k podstoupení termální ablace pro infekce HPV bez závažného onemocnění s odpovídající kontrolní skupinou 120 žen, které ablaci nepodstoupí. Všechny ženy jsou sledovány pomocí opakovaných retestů cervikální cytologie v definovaných časech sledování (FU). Kohorta studie se skládá z 1) vzorku v den zařazení, 2) vzorku FU za 3 měsíce, 3) vzorku FU za 6 měsíců, 4) vzorku FU za 12 měsíců. Všechny vzorky jsou odebrány do média pro kapalinovou cytologii SurePath a testovány na HPV pomocí testu BD Onclarity HPV (BD Integrated Diagnostic systems, Sparks, MD)20-22 doplněného o úplnou genotypizační analýzu (Seegene, Soul, Korea)21,23. Stav metylace je vyšetřován pomocí testu metylace QiaSure FAM19A4/miRNA 122-4 (Qiagen, Hilden, Německo).

Tento prvek projektu si klade za cíl zjistit, zda termální ablace ovlivňuje virovou clearance ve srovnání s kontrolní skupinou, a zda je status metylace DNA významný u žen, které jsou perzistentně HPV pozitivní před a po termální ablaci.