Comparação da Eficácia e Segurança da Buprenorfina Intravenosa Administrada Através de Sistema PCA Versus Oxicodona no Tratamento da Dor Pós-Operatória Após Cirurgia Toracoscópica Assistida por Vídeo

Este ensaio clínico prospetivo, randomizado e duplamente-cego foi concebido para comparar a eficácia e segurança da buprenorfina intravenosa administrada através de um sistema de analgesia controlada pelo doente (PCA) versus a oxicodona intravenosa PCA para o controlo da dor pós-operatória após cirurgia torácica videoassistida (VATS). O estudo será conduzido no Departamento de Anestesiologia e Cuidados Intensivos da Faculdade de Ciências Médicas em Zabrze, Universidade Médica da Silésia em Katowice, e irá recrutar 200 doentes adultos com idades entre os 18 e 75 anos que estejam agendados para VATS eletiva, tenham um estado físico ASA I-III, seja expectável a utilização de um dispositivo PCA no pós-operatório e forneçam consentimento informado por escrito. Antes da randomização, a avaliação basal incluirá idade, sexo, altura, índice de massa corporal (IMC), pressão arterial não invasiva (sistólica, diastólica e média), comorbilidades relevantes (incluindo hipertensão arterial, diabetes mellitus, cardiopatia isquémica e dor crónica), medicação analgésica atual, uso de substâncias psicoativas, intensidade da dor pré-operatória medida com a Escala de Classificação Numérica (NRS; 0-10), classificação ASA e confirmação da capacidade do doente para utilizar corretamente a bomba PCA após a cirurgia. A dor será avaliada utilizando a NRS (0 = sem dor; 10 = pior dor imaginável). Após confirmação da elegibilidade, os doentes serão randomizados (sistema REDCap computorizado) para um dos dois braços de tratamento - OXY ou BUPRE - sob um desenho duplamente-cego em que tanto o doente como o avaliador que regista os resultados de dor permanecem desconhecedores do opioide alocado.

Todos os participantes receberão analgesia perioperatória e cuidados anestésicos padronizados. Como analgesia preventiva administrada 30 minutos antes da incisão, os doentes receberão paracetamol 1,0 g por via intravenosa (Paracetamol Biofarm, Polónia) e metamizol 1,0 g por via intravenosa (Pyralgia, Polpharma, Polónia). A anestesia geral será realizada com intubação endotraqueal de duplo lúmen e ventilação controlada de um pulmão (OLV) adaptada aos requisitos da VATS. Se for necessária pré-medicação, será administrado midazolam 1-2 mg IV aproximadamente 10 minutos antes da indução. A monitorização padrão incluirá ECG de 3-5 derivações, medição da pressão arterial não invasiva a cada 5 minutos, oximetria de pulso (SpO₂), capnografia (EtCO₂), monitorização da profundidade da anestesia (BIS) e monitorização da transmissão neuromuscular (Train-of-Four, TOF). A monitorização invasiva da pressão arterial (linha arterial) será utilizada em procedimentos prolongados ou em doentes com risco hemodinâmico aumentado, e a análise de gases no sangue arterial (ABG) será realizada após o início da OLV e sempre que clinicamente indicado por alterações intraoperatórias.

A indução da anestesia será realizada com propofol 1,5-2,5 mg/kg IV, fentanil 1-2 µg/kg IV e rocurónio 0,6 mg/kg IV para facilitar a intubação traqueal. Após perda de consciência e bloqueio neuromuscular adequado, será colocado um tubo de duplo lúmen, e o posicionamento correto será confirmado após o posicionamento em decúbito lateral e após o início da OLV. A manutenção da anestesia utilizará sevoflurano 0,8-1,2 MAC numa mistura de ar/oxigénio com FiO₂ 0,8-1,0, com continuação do bloqueio neuromuscular utilizando rocurónio 0,15 mg/kg administrado a cada 20-45 minutos conforme necessário. A fluidoterapia intraoperatória consistirá em soluções cristaloides equilibradas (ex., Plasmalyte ou Optilyte) a 1-4 ml/kg/h de acordo com um protocolo de fluidoterapia guiada por objetivos. O controlo hemodinâmico incluirá o tratamento da hipotensão com efedrina 5-10 mg IV ou uma perfusão de norepinefrina titulada para manter a pressão arterial média (PAM) acima de 70 mmHg.

A ventilação mecânica será realizada no modo PCV-VG. Durante a ventilação de dois pulmões, o volume corrente será definido em 6-8 ml/kg de peso corporal previsto (PCP) com PEEP de 5 cmH₂O. Durante a OLV, o volume corrente será reduzido para 4-6 ml/kg PCP com PEEP 5-8 cmH₂O e FiO₂ 1,0, e a frequência respiratória será ajustada para manter o EtCO₂ entre 35 e 45 mmHg. Se ocorrer hipoxemia, as intervenções predefinidas incluirão manobras de recrutamento alveolar, aplicação de CPAP ao pulmão não operado ou períodos intermitentes de ventilação de dois pulmões.

Para fornecer analgesia regional da parede torácica, será realizado um bloqueio do plano do serrátil anterior guiado por ecografia no lado operado no final da cirurgia, antes da transferência para a unidade de cuidados pós-anestésicos (UCPA). Utilizando uma sonda linear de alta frequência (6-13 MHz) e uma agulha de bloqueio de 50-100 mm, o anestesiologista identificará o músculo grande dorsal, o músculo serrátil anterior e as costelas ao nível do 4º-6º espaço intercostal na linha axilar média ou posterior. Após desinfeção da pele e aspiração negativa, será utilizada uma pequena injeção de teste (1-2 ml) para confirmar a separação correta do plano fascial, seguida da injeção de 20-30 ml de anestésico local - bupivacaína a 0,25% ou ropivacaína a 0,375% - selecionado de acordo com o peso corporal. Dependendo da anatomia do doente e da preferência do clínico, a injeção poderá ser realizada no plano superficial (entre o grande dorsal e o serrátil anterior) ou no plano profundo (entre o serrátil anterior e as costelas), com o objetivo de cobrir os dermátomos Th2-Th9 da parede torácica lateral e anterior.

Após a cirurgia, os doentes serão transferidos para a UCPA sob monitorização completa dos sinais vitais. O bloqueio neuromuscular será revertido com sugamadex 2 mg/kg ou neostigmina 0,04 mg/kg combinada com atropina 0,02 mg/kg. A extubação será realizada assim que os critérios predefinidos forem cumpridos, incluindo resposta consciente adequada e ventilação espontânea eficaz, com EtCO₂ abaixo de 45 mmHg e SpO₂ acima de 95%. Na UCPA, a analgesia multimodal será continuada com paracetamol 1 g IV a cada 6 horas, metamizol 2,5 g IV a cada 12 horas e dexcetoprofeno 50 mg IV a cada 8 horas. A bomba PCA contendo o opioide de estudo atribuído será iniciada de acordo com a randomização, e antes de sair da UCPA, cada doente receberá informação por escrito e reforço verbal sobre a utilização correta da PCA. A transferência para a enfermaria de cirurgia torácica ocorrerá após a obtenção de pelo menos 9 pontos na escala de Aldrete em duas avaliações consecutivas. O regime analgésico pós-operatório padronizado continuará na enfermaria, mantendo a terapia multimodal com paracetamol 1 g IV a cada 6 horas, metamizol 2,5 g IV a cada 12 horas, dexcetoprofeno 50 mg IV a cada 8 horas (se não for contraindicado) e PCA com o opioide alocado por uma duração total de 48 horas. Todos os doentes terão sido treinados pré-operatoriamente na operação do dispositivo PCA, e serão monitorizados quanto à resposta clínica e eventos adversos durante o período de PCA; após 48 horas, a PCA será descontinuada e a analgesia prosseguirá de acordo com protocolos multimodais padrão.

Os regimes de opioides em investigação são padronizados em ambos os grupos. No braço da buprenorfina (Grupo BUPRE), a buprenorfina intravenosa será preparada como 1 mg em 50 ml de cloreto de sódio a 0,9%, com uma dose de bolus PCA de 0,02 mg (1 ml), um intervalo de bloqueio de 15 minutos, uma dose horária máxima de 0,08 mg e uma dose diária potencial máxima de 1,92 mg. No braço da oxicodona (Grupo OXY), a oxicodona intravenosa será preparada como 40 mg em 40 ml de cloreto de sódio a 0,9%, com uma dose de bolus PCA de 1 mg (1 ml), um intervalo de bloqueio de 15 minutos, uma dose horária máxima de 4 mg e uma dose diária máxima de 96 mg. Durante o período pós-operatório imediato e ao longo das primeiras 48 horas, será realizada monitorização e recolha de resultados predefinidos. A frequência cardíaca será registada a cada 4 horas, e a pressão arterial não invasiva (PAS, PAD, PAM) será medida a cada 4 horas. A intensidade da dor será avaliada utilizando a NRS às 2, 6, 12, 24 e 48 horas após a cirurgia, tanto em repouso como durante os procedimentos de reabilitação respiratória e mobilização. A qualidade da recuperação será avaliada utilizando o QoR-15 nos dias pós-operatórios 1 e 3. O tempo até à primeira intervenção analgésica iniciada pelo doente será registado como o intervalo desde a conclusão da anestesia e descontinuação dos opioides administrados pelo anestesiologista com NRS ≤2 até ao primeiro pedido de bolus de PCA. O consumo total de opioides ao longo de 48 horas será documentado e expresso em miligramas e equivalentes de miligramas de morfina (MME).

Os resultados de segurança e tolerabilidade serão capturados sistematicamente. A sedação/sonolência excessiva será avaliada utilizando a Escala de Agitação-Sedação de Richmond (RASS), com RASS ≤ -1 considerada sedação excessiva. A obstipação, náuseas e vómitos pós-operatórios (NVPO) e prurido serão documentados. As perturbações respiratórias serão avaliadas a cada 4 horas, com apneia definida como uma redução de pelo menos 90% na amplitude respiratória com duração de pelo menos 10 segundos e/ou qualquer episódio de cianose; a depressão respiratória clinicamente significativa será definida como episódios de apneia, frequência respiratória abaixo de 8 respirações por minuto ou SpO₂ abaixo de 92% requerendo intervenção. A hipotensão será registada quando a PAM cair abaixo de 70 mmHg. Na alta hospitalar, a satisfação global com o tratamento analgésico será avaliada utilizando uma escala de Likert, e o tempo de internamento será registado. O seguimento a mais longo prazo avaliará a dor pós-operatória persistente e/ou hiperalgesia aos 1, 3 e 6 meses após a cirurgia utilizando a NRS e questionários de dor estruturados, para explorar potenciais diferenças nos resultados de dor pós-cirúrgica crónica entre as duas estratégias de opioides.

O endpoint primário é a avaliação comparativa da eficácia e segurança da PCA de buprenorfina versus PCA de oxicodona nas primeiras 48 horas pós-operatórias no contexto da analgesia multimodal após VATS, operacionalizada como a obtenção de controlo eficaz da dor (NRS média ≤3 em repouso e ≤4 durante reabilitação e mobilização), manutenção de segurança respiratória adequada (sem depressão respiratória clinicamente significativa requerendo intervenção) e demonstração de uma incidência reduzida de efeitos adversos relacionados com opioides. Os endpoints secundários incluem o tempo até ao primeiro bolus de PCA, consumo cumulativo de opioides (incluindo MME), perfis de NRS em múltiplos pontos temporais, pontuações QoR-15 nos dias pós-operatórios 1 e 3, incidência de eventos adversos relacionados com opioides (NVPO, prurido, obstipação, sedação excessiva, depressão respiratória/apneia, hipotensão), frequência de eventos de sedação excessiva definidos por RASS ≤ -1, tempo de hospitalização, satisfação do doente com a analgesia, e a prevalência e intensidade da dor pós-cirúrgica crónica no seguimento. A análise estatística seguirá o princípio de intenção de tratar. As variáveis quantitativas serão analisadas utilizando o teste t de Student ou o teste U de Mann-Whitney dependendo da distribuição, as variáveis categóricas utilizando o teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher, e as medições repetidas de NRS utilizando ANOVA de medidas repetidas. A significância estatística será definida em p < 0,05. O período de estudo projetado estende-se desde a aprovação bioética antecipada em 15 de janeiro de 2026, até à conclusão do recrutamento e análise de dados em 31 de dezembro de 2027.