Porovnání účinnosti a bezpečnosti intravenózního buprenorfinu podávaného prostřednictvím PCA systému versus oxykodonu v léčbě pooperační bolesti po videoasistované torakoskopické operaci

Tato prospektivní, randomizovaná, dvojitě zaslepená klinická studie je navržena k porovnání účinnosti a bezpečnosti intravenózního buprenorfinu podávaného prostřednictvím systému analgezie řízené pacientem (PCA) versus intravenózní oxykodon PCA pro zvládání pooperační bolesti po videoasistované torakoskopické chirurgii (VATS). Studie bude provedena na Katedře anesteziologie a intenzivní péče, Lékařské fakulty v Zabrzu, Slezské lékařské univerzity v Katovicích a bude zahrnovat 200 dospělých pacientů ve věku 18–75 let, kteří jsou plánováni na elektivní VATS, mají ASA fyzický stav I–III, očekává se u nich použití PCA zařízení po operaci a poskytli písemný informovaný souhlas. Před randomizací bude základní hodnocení zahrnovat věk, pohlaví, výšku, index tělesné hmotnosti (BMI), neinvazivní arteriální krevní tlak (systolický, diastolický a střední), relevantní komorbidity (včetně arteriální hypertenze, diabetes mellitus, ischemické choroby srdeční a chronické bolesti), současné analgetické léky, užívání psychoaktivních látek, předoperační intenzitu bolesti měřenou pomocí Numerické hodnotící škály (NRS; 0–10), ASA klasifikaci a potvrzení schopnosti pacienta správně používat PCA pumpu po operaci. Bolest bude hodnocena pomocí NRS (0 = žádná bolest; 10 = nejhorší představitelná bolest). Po potvrzení způsobilosti budou pacienti randomizováni (pomocí počítačového systému REDCap) do jedné ze dvou léčebných skupin – OXY nebo BUPRE – v rámci dvojitého zaslepeného designu, kdy jak pacient, tak hodnotitel zaznamenávající výsledky bolesti, zůstávají nevědomi přiděleného opioidu.

Všichni účastníci obdrží standardizovanou perioperativní analgezii a anesteziologickou péči. Jako preemptivní analgezie podaná 30 minut před incizí pacienti obdrží paracetamol 1,0 g intravenózně (Paracetamol Biofarm, Polsko) a metamizol 1,0 g intravenózně (Pyralgia, Polpharma, Polsko). Celková anestezie bude provedena s dvojlumenovou endotracheální intubací a řízenou ventilací jedné plíce (OLV) přizpůsobenou požadavkům VATS. Pokud bude vyžadována premedikace, bude podán midazolam 1–2 mg IV přibližně 10 minut před indukcí. Standardní monitorování bude zahrnovat 3–5 svodové EKG, neinvazivní měření krevního tlaku každých 5 minut, pulzní oxymetrii (SpO₂), kapnografii (EtCO₂), monitorování hloubky anestezie (BIS) a monitorování neuromuskulárního přenosu (Train-of-Four, TOF). Invazivní monitorování arteriálního krevního tlaku (arteriální linie) bude použito při prodloužených výkonech nebo u pacientů se zvýšeným hemodynamickým rizikem, a arteriální krevní plyny (ABG) budou analyzovány po zahájení OLV a kdykoli to bude klinicky indikováno intraoperačními změnami.

Indukce anestezie bude dosažena pomocí propofolu 1,5–2,5 mg/kg IV, fentanylu 1–2 µg/kg IV a rokuronia 0,6 mg/kg IV k usnadnění tracheální intubace. Po ztrátě vědomí a adekvátní neuromuskulární blokádě bude zavedena dvojlumenová trubice a správné umístění bude potvrzeno po laterální dekubitální poloze a po zahájení OLV. Údržba anestezie bude využívat sevofluran 0,8–1,2 MAC ve směsi vzduch/kyslík s FiO₂ 0,8–1,0, s pokračující neuromuskulární blokádou pomocí rokuronia 0,15 mg/kg podávaného každých 20–45 minut podle potřeby. Intraoperační tekutinová terapie bude sestávat z vyvážených krystaloidních roztoků (např. Plasmalyte nebo Optilyte) v dávce 1–4 ml/kg/h podle protokolu cílené tekutinové terapie. Hemodynamický management bude zahrnovat léčbu hypotenze efedrinem 5–10 mg IV nebo infuzí norepinefrinu titrovanou k udržení středního arteriálního tlaku (MAP) nad 70 mmHg.

Mechanická ventilace bude prováděna v režimu PCV-VG. Během ventilace obou plic bude dechový objem nastaven na 6–8 ml/kg předpokládané tělesné hmotnosti (PBW) s PEEP 5 cmH₂O. Během OLV bude dechový objem snížen na 4–6 ml/kg PBW s PEEP 5–8 cmH₂O a FiO₂ 1,0, a dechová frekvence bude upravena k udržení EtCO₂ mezi 35 a 45 mmHg. Pokud dojde k hypoxemii, předdefinované intervence budou zahrnovat manévry pro rekrutaci alveolů, aplikaci CPAP na neoperovanou plíci nebo přerušovaná období ventilace obou plic.

Pro zajištění regionální analgezie hrudní stěny bude na konci operace, před převozem na jednotku pooperační péče (PACU), proveden ultrazvukem řízený blok serratus anterior plane na operované straně. Pomocí vysokofrekvenční lineární sondy (6–13 MHz) a blokovací jehly 50–100 mm anesteziolog identifikuje sval latissimus dorsi, sval serratus anterior a žebra na úrovni 4.–6. mezižeberního prostoru ve střední nebo zadní axilární linii. Po dezinfekci kůže a negativní aspiraci bude malá testovací injekce (1–2 ml) použita k potvrzení správného oddělení fasciální roviny, následovaná injekcí 20–30 ml lokálního anestetika – buď 0,25% bupivakainu nebo 0,375% ropivakainu – vybraného podle tělesné hmotnosti. V závislosti na anatomii pacienta a preferenci klinika může být injekce provedena v povrchové rovině (mezi latissimus dorsi a serratus anterior) nebo hluboké rovině (mezi serratus anterior a žebra), s cílem pokrýt dermatomy Th2–Th9 laterální a přední hrudní stěny.

Po operaci budou pacienti převezeni na PACU pod plným monitorováním vitálních funkcí. Neuromuskulární blokáda bude zrušena buď sugammadexem 2 mg/kg nebo neostigminem 0,04 mg/kg v kombinaci s atropinem 0,02 mg/kg. Extubace bude provedena, jakmile budou splněna předdefinovaná kritéria, včetně adekvátní vědomé reakce a efektivní spontánní ventilace, s EtCO₂ pod 45 mmHg a SpO₂ nad 95 %. Na PACU bude pokračována multimodální analgezie s paracetamolem 1 g IV každých 6 hodin, metamizolem 2,5 g IV každých 12 hodin a dexketoprofenem 50 mg IV každých 8 hodin. PCA pumpa obsahující přidělený studijní opioid bude spuštěna podle randomizace, a před opuštěním PACU obdrží každý pacient písemné informace a verbální posílení ohledně správného používání PCA. Převod na hrudní chirurgické oddělení proběhne po dosažení alespoň 9 bodů na Aldrete skóre ve dvou po sobě jdoucích hodnoceních. Standardizovaný pooperační analgetický režim bude pokračovat na oddělení, udržujíc multimodální terapii s paracetamolem 1 g IV každých 6 hodin, metamizolem 2,5 g IV každých 12 hodin, dexketoprofenem 50 mg IV každých 8 hodin (není-li kontraindikován) a PCA s přiděleným opioidem po celkovou dobu 48 hodin. Všichni pacienti budou předoperačně proškoleni na obsluhu PCA zařízení a budou monitorováni na klinickou odpověď a nežádoucí účinky během období PCA; po 48 hodinách bude PCA ukončeno a analgezie bude pokračovat podle standardních multimodálních protokolů.

Zkoumané opioidní režimy jsou standardizovány v obou skupinách. Ve skupině buprenorfinu (skupina BUPRE) bude intravenózní buprenorfin připraven jako 1 mg v 50 ml 0,9% chloridu sodného, s PCA bolusovou dávkou 0,02 mg (1 ml), lockout intervalem 15 minut, maximální hodinovou dávkou 0,08 mg a maximální potenciální denní dávkou 1,92 mg. Ve skupině oxykodonu (skupina OXY) bude intravenózní oxykodon připraven jako 40 mg v 40 ml 0,9% chloridu sodného, s PCA bolusovou dávkou 1 mg (1 ml), lockout intervalem 15 minut, maximální hodinovou dávkou 4 mg a maximální denní dávkou 96 mg. Během bezprostředního pooperačního období a po celou dobu prvních 48 hodin bude prováděno předdefinované monitorování a sběr výsledků. Srdeční frekvence bude zaznamenávána každé 4 hodiny a neinvazivní arteriální krevní tlak (SBP, DBP, MAP) bude měřen každé 4 hodiny. Intenzita bolesti bude hodnocena pomocí NRS 2, 6, 12, 24 a 48 hodin po operaci, jak v klidu, tak během procedur respirační rehabilitace a mobilizace. Kvalita zotavení bude hodnocena pomocí QoR-15 v 1. a 3. pooperační den. Čas k první pacientem iniciované analgetické intervenci bude zaznamenán jako interval od ukončení anestezie a ukončení anesteziologem podávaných opioidů při NRS ≤2 k první žádosti o PCA bolus. Celková spotřeba opioidů za 48 hodin bude dokumentována a vyjádřena v miligramech a morfinových miligramových ekvivalentech (MME).

Výsledky bezpečnosti a snášenlivosti budou systematicky zachycovány. Nadměrná sedace/ospalost bude hodnocena pomocí Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS), přičemž RASS ≤ -1 bude považováno za nadměrnou sedaci. Zácpa, pooperační nevolnost a zvracení (PONV) a svědění budou dokumentovány. Respirační poruchy budou hodnoceny každé 4 hodiny, s apnoe definovanou jako alespoň 90% redukce respirační amplitudy trvající nejméně 10 sekund a/nebo jakákoli epizoda cyanózy; klinicky významná respirační deprese bude definována jako epizody apnoe, dechová frekvence pod 8 dechů za minutu nebo SpO₂ pod 92 % vyžadující intervenci. Hypotenze bude zaznamenána, když MAP klesne pod 70 mmHg. Při propuštění z nemocnice bude celková spokojenost s analgetickou léčbou hodnocena pomocí Likertovy škály a bude zaznamenána délka hospitalizace. Dlouhodobé sledování bude hodnotit přetrvávající pooperační bolest a/nebo hyperalgezii 1, 3 a 6 měsíců po operaci pomocí NRS a strukturovaných dotazníků bolesti, aby bylo možné prozkoumat potenciální rozdíly v chronických pooperačních bolestivých výsledcích mezi dvěma opioidními strategiemi.

Primárním cílem je srovnávací hodnocení účinnosti a bezpečnosti buprenorfin PCA versus oxykodon PCA během prvních 48 pooperačních hodin v kontextu multimodální analgezie po VATS, operacionalizované jako dosažení efektivní kontroly bolesti (průměrné NRS ≤3 v klidu a ≤4 během rehabilitace a mobilizace), udržení adekvátní respirační bezpečnosti (žádná klinicky významná respirační deprese vyžadující intervenci) a prokázání sníženého výskytu opioidem souvisejících nežádoucích účinků. Sekundární cíle zahrnují čas k prvnímu PCA bolusu, kumulativní spotřebu opioidů (včetně MME), profily NRS v opakovaných časových bodech, skóre QoR-15 v 1. a 3. pooperační den, výskyt opioidem souvisejících nežádoucích událostí (PONV, svědění, zácpa, nadměrná sedace, respirační deprese/apnoe, hypotenze), frekvenci událostí nadměrné sedace definovaných RASS ≤ -1, délku hospitalizace, spokojenost pacienta s analgezií a prevalenci a intenzitu chronické pooperační bolesti při sledování. Statistická analýza bude následovat princip záměru k léčbě. Kvantitativní proměnné budou analyzovány pomocí Studentova t-testu nebo Mann-Whitneyho U testu v závislosti na distribuci, kategorické proměnné pomocí chi-kvadrát testu nebo Fisherova exaktního testu a opakovaná NRS měření pomocí ANOVA s opakovanými měřeními. Statistická významnost bude stanovena na p < 0,05. Předpokládané období studie se rozprostírá od očekávaného schválení bioetikou 15. ledna 2026 až po dokončení náboru a analýzy dat do 31. prosince 2027.