Vergleich der Wirksamkeit und Sicherheit von intravenösem Buprenorphin, verabreicht über ein PCA-System, gegenüber Oxycodon bei der Behandlung von postoperativen Schmerzen nach videoassistierter thorakoskopischer Chirurgie

Diese prospektive, randomisierte, doppelblinde klinische Studie ist darauf ausgelegt, die Wirksamkeit und Sicherheit von intravenösem Buprenorphin, das über ein patientengesteuertes Analgesie (PCA)-System verabreicht wird, mit intravenösem Oxycodon-PCA zur Behandlung von postoperativen Schmerzen nach videoassistierter thorakoskopischer Chirurgie (VATS) zu vergleichen. Die Studie wird an der Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin der Fakultät für Medizinische Wissenschaften in Zabrze, Medizinische Universität Schlesien in Katowice, durchgeführt und wird 200 erwachsene Patienten im Alter von 18 bis 75 Jahren einschließen, die sich einer elektiven VATS unterziehen sollen, einen ASA-Physis-Status von I-III haben, postoperativ ein PCA-Gerät nutzen sollen und eine schriftliche Einwilligungserklärung abgeben. Vor der Randomisierung umfasst die Basisbewertung Alter, Geschlecht, Größe, Body-Mass-Index (BMI), nicht-invasive arterielle Blutdruckmessung (systolisch, diastolisch und mittlerer), relevante Komorbiditäten (einschließlich arterieller Hypertonie, Diabetes mellitus, ischämischer Herzkrankheit und chronischer Schmerzen), aktuelle Analgetika, Konsum psychoaktiver Substanzen, präoperative Schmerzintensität gemessen mit der Numerischen Rating-Skala (NRS; 0-10), ASA-Klassifikation und Bestätigung der Fähigkeit des Patienten, die PCA-Pumpe nach der Operation angemessen zu nutzen. Die Schmerzen werden mit der NRS bewertet (0 = keine Schmerzen; 10 = schlimmste vorstellbare Schmerzen). Nach Bestätigung der Eignung werden die Patienten (computerisiertes REDCap-System) randomisiert, einer von zwei Behandlungsarmen – OXY oder BUPRE – zugeteilt, unter einem doppelblinden Design, bei dem sowohl der Patient als auch der Bewerter, der die Schmerzergebnisse aufzeichnet, über das zugeteilte Opioid im Unklaren bleiben.

Alle Teilnehmer erhalten eine standardisierte perioperative Analgesie und anästhesiologische Betreuung. Als präemptive Analgesie, verabreicht 30 Minuten vor dem Schnitt, erhalten die Patienten 1,0 g Paracetamol intravenös (Paracetamol Biofarm, Polen) und 1,0 g Metamizol intravenös (Pyralgia, Polpharma, Polen). Die Allgemeinanästhesie wird mit doppellumiger endotrachealer Intubation und kontrollierter Einlungenventilation (OLV) durchgeführt, die auf die Anforderungen von VATS zugeschnitten ist. Falls Prämedikation erforderlich ist, wird etwa 10 Minuten vor der Einleitung 1-2 mg Midazolam IV verabreicht. Das Standardmonitoring umfasst 3-5-Kanal-EKG, nicht-invasive Blutdruckmessung alle 5 Minuten, Pulsoximetrie (SpO₂), Kapnographie (EtCO₂), Narkosetiefenmonitoring (BIS) und neuromuskuläres Übertragungsmonitoring (Train-of-Four, TOF). Invasive arterielle Blutdrucküberwachung (arterielle Kanüle) wird bei langen Eingriffen oder bei Patienten mit erhöhtem hämodynamischem Risiko eingesetzt, und arterielle Blutgasanalyse (ABG) wird nach Beginn der OLV und bei klinischer Indikation durch intraoperative Veränderungen durchgeführt.

Die Einleitung der Anästhesie erfolgt mit 1,5-2,5 mg/kg Propofol IV, 1-2 µg/kg Fentanyl IV und 0,6 mg/kg Rocuronium IV zur Erleichterung der trachealen Intubation. Nach Bewusstseinsverlust und adäquater neuromuskulärer Blockade wird ein doppellumiger Tubus platziert, und die korrekte Positionierung wird nach lateraler Dekubituspositionierung und nach Beginn der OLV bestätigt. Die Erhaltungsanästhesie verwendet Sevofluran 0,8-1,2 MAC in einem Luft/Sauerstoff-Gemisch mit FiO₂ 0,8-1,0, mit fortgesetzter neuromuskulärer Blockade unter Verwendung von 0,15 mg/kg Rocuronium, das alle 20-45 Minuten nach Bedarf verabreicht wird. Die intraoperative Flüssigkeitstherapie besteht aus balancierten Kristalloidlösungen (z.B. Plasmalyte oder Optilyte) mit 1-4 ml/kg/h gemäß einem zielgerichteten Flüssigkeitstherapieprotokoll. Das hämodynamische Management umfasst die Behandlung von Hypotonie mit 5-10 mg Ephedrin IV oder einer Noradrenalin-Infusion, die titriert wird, um den mittleren arteriellen Druck (MAP) über 70 mmHg zu halten.

Die mechanische Beatmung wird im PCV-VG-Modus durchgeführt. Während der Zweilungenbeatmung wird das Tidalvolumen auf 6-8 ml/kg vorhergesagtem Körpergewicht (PBW) mit PEEP von 5 cmH₂O eingestellt. Während der OLV wird das Tidalvolumen auf 4-6 ml/kg PBW mit PEEP 5-8 cmH₂O und FiO₂ 1,0 reduziert, und die Atemfrequenz wird angepasst, um EtCO₂ zwischen 35 und 45 mmHg zu halten. Wenn Hypoxämie auftritt, umfassen vordefinierte Interventionen Alveolarrekrutierungsmanöver, Anwendung von CPAP auf der nicht-operierten Lunge oder intermittierende Perioden der Zweilungenbeatmung.

Um regionale Brustwandanalgesie bereitzustellen, wird am Ende der Operation, vor der Verlegung in die Aufwachstation (PACU), auf der operativen Seite ein ultraschallgeführter Serratus-anterior-Plane-Block durchgeführt. Unter Verwendung einer hochfrequenten Linearsonde (6-13 MHz) und einer 50-100 mm Blocknadel identifiziert der Anästhesist den Musculus latissimus dorsi, den Musculus serratus anterior und die Rippen auf Höhe des 4.-6. Interkostalraums in der mittleren oder hinteren Axillarlinie. Nach Hautdesinfektion und negativer Aspiration wird eine kleine Testinjektion (1-2 ml) verwendet, um die korrekte Fazialebenen-Trennung zu bestätigen, gefolgt von der Injektion von 20-30 ml Lokalanästhetikum – entweder 0,25% Bupivacain oder 0,375% Ropivacain – ausgewählt nach Körpergewicht. Abhängig von der Patienten-Anatomie und der Präferenz des Klinikers kann die Injektion in der oberflächlichen Ebene (zwischen Musculus latissimus dorsi und Musculus serratus anterior) oder der tiefen Ebene (zwischen Musculus serratus anterior und den Rippen) durchgeführt werden, mit dem Ziel, die Dermatome Th2-Th9 der lateralen und vorderen Brustwand abzudecken.

Nach der Operation werden die Patienten unter vollständiger Überwachung der Vitalzeichen in die PACU verlegt. Die neuromuskuläre Blockade wird entweder mit 2 mg/kg Sugammadex oder 0,04 mg/kg Neostigmin in Kombination mit 0,02 mg/kg Atropin aufgehoben. Die Extubation erfolgt, sobald vordefinierte Kriterien erfüllt sind, einschließlich angemessener Bewusstseinsreaktion und effektiver Spontanatmung, mit EtCO₂ unter 45 mmHg und SpO₂ über 95%. In der PACU wird die multimodale Analgesie mit 1 g Paracetamol IV alle 6 Stunden, 2,5 g Metamizol IV alle 12 Stunden und 50 mg Dexketoprofen IV alle 8 Stunden fortgesetzt. Die PCA-Pumpe mit dem zugeteilten Studienopioid wird gemäß Randomisierung gestartet, und vor dem Verlassen der PACU erhält jeder Patient schriftliche Informationen und mündliche Verstärkung zur korrekten PCA-Nutzung. Die Verlegung auf die thoraxchirurgische Station erfolgt nach Erreichen von mindestens 9 Punkten auf der Aldrete-Skala in zwei aufeinanderfolgenden Bewertungen. Das standardisierte postoperative Analgesie-Regime wird auf der Station fortgesetzt, wobei die multimodale Therapie mit 1 g Paracetamol IV alle 6 Stunden, 2,5 g Metamizol IV alle 12 Stunden, 50 mg Dexketoprofen IV alle 8 Stunden (falls nicht kontraindiziert) und PCA mit dem zugeteilten Opioid für insgesamt 48 Stunden aufrechterhalten wird. Alle Patienten wurden präoperativ im Umgang mit dem PCA-Gerät geschult und werden während der PCA-Periode auf klinische Reaktion und unerwünschte Ereignisse überwacht; nach 48 Stunden wird die PCA beendet und die Analgesie gemäß standardisierten multimodalen Protokollen fortgesetzt.

Die untersuchten Opioid-Regime sind in beiden Gruppen standardisiert. Im Buprenorphin-Arm (Gruppe BUPRE) wird intravenöses Buprenorphin als 1 mg in 50 ml 0,9% Natriumchlorid zubereitet, mit einer PCA-Bolus-Dosis von 0,02 mg (1 ml), einer Sperrzeit von 15 Minuten, einer maximalen Stundendosis von 0,08 mg und einer maximalen potenziellen Tagesdosis von 1,92 mg. Im Oxycodon-Arm (Gruppe OXY) wird intravenöses Oxycodon als 40 mg in 40 ml 0,9% Natriumchlorid zubereitet, mit einer PCA-Bolus-Dosis von 1 mg (1 ml), einer Sperrzeit von 15 Minuten, einer maximalen Stundendosis von 4 mg und einer maximalen Tagesdosis von 96 mg. Während der unmittelbaren postoperativen Periode und während der ersten 48 Stunden werden vordefinierte Überwachungen und Ergebniserfassungen durchgeführt. Die Herzfrequenz wird alle 4 Stunden aufgezeichnet, und der nicht-invasive arterielle Blutdruck (SBP, DBP, MAP) wird alle 4 Stunden gemessen. Die Schmerzintensität wird mit der NRS 2, 6, 12, 24 und 48 Stunden nach der Operation bewertet, sowohl in Ruhe als auch während Atemrehabilitationsverfahren und Mobilisierung. Die Qualität der Genesung wird mit QoR-15 an postoperativen Tagen 1 und 3 bewertet. Die Zeit bis zur ersten patienteninitiierten analgetischen Intervention wird als Intervall vom Abschluss der Anästhesie und Beendigung der vom Anästhesisten verabreichten Opioide bei NRS ≤2 bis zur ersten PCA-Bolus-Anforderung aufgezeichnet. Der gesamte Opioidverbrauch über 48 Stunden wird dokumentiert und in Milligramm und Morphium-Milligramm-Äquivalenten (MME) ausgedrückt.

Sicherheits- und Verträglichkeitsergebnisse werden systematisch erfasst. Übermäßige Sedierung/Schläfrigkeit wird mit der Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) bewertet, wobei RASS ≤ -1 als übermäßige Sedierung angesehen wird. Verstopfung, postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV) und Pruritus werden dokumentiert. Atemstörungen werden alle 4 Stunden bewertet, mit Apnoe definiert als mindestens 90% Reduktion der Atemamplitude für mindestens 10 Sekunden und/oder jede Episode von Zyanose; klinisch signifikante Atemdepression wird definiert als Apnoe-Episoden, Atemfrequenz unter 8 Atemzügen pro Minute oder SpO₂ unter 92%, die Intervention erfordert. Hypotonie wird aufgezeichnet, wenn MAP unter 70 mmHg fällt. Bei Krankenhausentlassung wird die allgemeine Zufriedenheit mit der analgetischen Behandlung mit einer Likert-Skala bewertet, und die Krankenhausaufenthaltsdauer wird aufgezeichnet. Langfristige Nachuntersuchungen bewerten anhaltende postoperative Schmerzen und/oder Hyperalgesie 1, 3 und 6 Monate nach der Operation unter Verwendung von NRS und strukturierten Schmerzfragebögen, um potenzielle Unterschiede in den Ergebnissen chronischer postoperativer Schmerzen zwischen den beiden Opioid-Strategien zu untersuchen.

Der primäre Endpunkt ist die vergleichende Bewertung der Wirksamkeit und Sicherheit von Buprenorphin-PCA versus Oxycodon-PCA innerhalb der ersten 48 postoperativen Stunden im Kontext multimodaler Analgesie nach VATS, operationalisiert als Erreichen effektiver Schmerzkontrolle (mittlere NRS ≤3 in Ruhe und ≤4 während Rehabilitation und Mobilisierung), Aufrechterhaltung angemessener respiratorischer Sicherheit (keine klinisch signifikante Atemdepression, die Intervention erfordert) und Nachweis einer reduzierten Inzidenz von opioidbedingten Nebenwirkungen. Sekundäre Endpunkte umfassen Zeit bis zum ersten PCA-Bolus, kumulativen Opioidverbrauch (einschließlich MME), NRS-Profile über wiederholte Zeitpunkte, QoR-15-Werte an postoperativen Tagen 1 und 3, Inzidenz opioidbedingter unerwünschter Ereignisse (PONV, Pruritus, Verstopfung, übermäßige Sedierung, Atemdepression/Apnoe, Hypotonie), Häufigkeit übermäßiger Sedierungsereignisse definiert durch RASS ≤ -1, Krankenhausaufenthaltsdauer, Patientenzufriedenheit mit der Analgesie und Prävalenz und Intensität chronischer postoperativer Schmerzen bei der Nachuntersuchung. Die statistische Analyse folgt dem Intention-to-treat-Prinzip. Quantitative Variablen werden mit dem Student's t-Test oder dem Mann-Whitney-U-Test je nach Verteilung analysiert, kategoriale Variablen mit dem Chi-Quadrat-Test oder Fisher's exaktem Test, und wiederholte NRS-Messungen mit wiederholten Messungen ANOVA. Die statistische Signifikanz wird auf p < 0,05 festgelegt. Die geplante Studienperiode erstreckt sich von der erwarteten Bioethik-Genehmigung am 15. Januar 2026 bis zur Fertigstellung der Rekrutierung und Datenanalyse bis zum 31. Dezember 2027.