Sammenligning af effektiviteten og sikkerheden af intravenøs buprenorfin administreret via PCA-system versus oxycodon i behandlingen af postoperativ smerte efter videoassisteret thorakoskopisk kirurgi

Denne prospektive, randomiserede, dobbeltblindede kliniske undersøgelse er designet til at sammenligne effektiviteten og sikkerheden af intravenøs buprenorfin leveret via et patientstyret analgesi (PCA)-system versus intravenøs oxycodon PCA til behandling af postoperativ smerte efter videoassisteret thorakoskopisk kirurgi (VATS). Undersøgelsen vil blive udført på Anæstesiologisk og Intensiv Afdeling, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet i Zabrze, Schlesiens Medicinske Universitet i Katowice, og vil inkludere 200 voksne patienter i alderen 18-75 år, som er planlagt til elektiv VATS, har en ASA fysisk status på I-III, forventes at bruge en PCA-enhed postoperativt og har givet skriftlig informeret samtykke. Før randomisering vil baselinevurderingen omfatte alder, køn, højde, body mass index (BMI), ikke-invasivt arterielt blodtryk (systolisk, diastolisk og middel), relevante komorbiditeter (herunder arteriel hypertension, diabetes mellitus, iskæmisk hjertesygdom og kroniske smerter), nuværende smertestillende medicin, brug af psykoaktive stoffer, præoperativ smerteintensitet målt med Numerical Rating Scale (NRS; 0-10), ASA-klassifikation og bekræftelse af patientens evne til korrekt at bruge PCA-pumpen efter operationen. Smerter vil blive vurderet ved hjælp af NRS (0 = ingen smerte; 10 = værste tænkelige smerte). Efter bekræftelse af berettigelse vil patienterne blive randomiseret (computeriseret REDCap-system) til en af to behandlingsgrupper – OXY eller BUPRE – under en dobbeltblind design, hvor både patienten og den person, der registrerer smerteresultater, forbliver uvidende om den tildelte opioid.

Alle deltagere vil modtage standardiseret perioperativ analgesi og anæstesibehandling. Som præemptiv analgesi administreret 30 minutter før incision vil patienterne modtage paracetamol 1,0 g intravenøst (Paracetamol Biofarm, Polen) og metamizol 1,0 g intravenøst (Pyralgia, Polpharma, Polen). Generel anæstesi vil blive udført med dobbeltlumen endotrakeal intubation og kontrolleret en-lunge ventilation (OLV) tilpasset kravene til VATS. Hvis præmedicinering er nødvendig, vil midazolam 1-2 mg IV blive administreret cirka 10 minutter før induktion. Standardovervågning vil omfatte 3-5-leds EKG, ikke-invasiv blodtryksmåling hvert 5. minut, pulsoximetri (SpO₂), kapnografi (EtCO₂), dybde af anæstesi overvågning (BIS) og neuromuskulær transmission overvågning (Train-of-Four, TOF). Invasivt arterielt blodtryksmonitorering (arteriel kateter) vil blive brugt i forlængede procedurer eller hos patienter med forhøjet hemodynamisk risiko, og arteriel blodgasanalyse (ABG) vil blive udført efter start af OLV og når klinisk indikeret af intraoperative ændringer.

Induktion af anæstesi vil blive opnået med propofol 1,5-2,5 mg/kg IV, fentanyl 1-2 µg/kg IV og rocuronium 0,6 mg/kg IV for at lette tracheal intubation. Efter bevidsthedstab og adækvat neuromuskulær blokade vil en dobbeltlumen tube blive placeret, og korrekt positionering vil blive bekræftet efter lateral decubitus positionering og efter start af OLV. Vedligeholdelsesanæstesi vil bruge sevofluran 0,8-1,2 MAC i en luft/ilt blanding med FiO₂ 0,8-1,0, med fortsat neuromuskulær blokade ved hjælp af rocuronium 0,15 mg/kg administreret hvert 20-45. minut efter behov. Intraoperativ væsketerapi vil bestå af balancerede krystalloid opløsninger (f.eks. Plasmalyte eller Optilyte) med 1-4 ml/kg/t i henhold til et målrettet væsketerapi protokol. Hemodynamisk håndtering vil omfatte behandling af hypotension med efedrin 5-10 mg IV eller en norepinefrin infusion titreret til at opretholde middel arterielt tryk (MAP) over 70 mmHg.

Mekanisk ventilation vil blive leveret i PCV-VG tilstand. Under to-lunge ventilation vil tidal volumen blive sat til 6-8 ml/kg forventet kropsvægt (PBW) med PEEP på 5 cmH₂O. Under OLV vil tidal volumen blive reduceret til 4-6 ml/kg PBW med PEEP 5-8 cmH₂O og FiO₂ 1,0, og respirationsfrekvensen vil blive justeret for at opretholde EtCO₂ mellem 35 og 45 mmHg. Hvis hypoxæmi opstår, vil foruddefinerede interventioner omfatte alveolær rekrutteringsmanøvrer, anvendelse af CPAP til den ikke-operative lunge eller perioder med to-lunge ventilation.

For at give regional brystvægsanalgesi vil en ultralydsvejledt serratus anterior plan blok blive udført på den operative side ved operationens afslutning, før overførsel til post-anæstesi plejeenhed (PACU). Ved hjælp af en højfrekvent lineær sonde (6-13 MHz) og en 50-100 mm bloknål vil anæstesilægen identificere latissimus dorsi musklen, serratus anterior musklen og ribbenene på niveau med 4.-6. interkostalrum i midt-aksillær eller posterior aksillær linje. Efter huddesinfektion og negativ aspiration vil en lille testinjektion (1-2 ml) blive brugt til at bekræfte korrekt fascial plan separation, efterfulgt af injektion af 20-30 ml lokalbedøvelse – enten 0,25% bupivacain eller 0,375% ropivacain – valgt efter kropsvægt. Afhængigt af patientens anatomi og klinikerens præference kan injektionen blive udført i det overfladiske plan (mellem latissimus dorsi og serratus anterior) eller det dybe plan (mellem serratus anterior og ribbenene), med det mål at dække dermatomer Th2-Th9 på den laterale og anteriore brystvæg.

Efter operationen vil patienterne blive overført til PACU under fuld vitale tegn overvågning. Neuromuskulær blokade vil blive reverseret med enten sugammadex 2 mg/kg eller neostigmin 0,04 mg/kg kombineret med atropin 0,02 mg/kg. Ekstubation vil blive udført, når foruddefinerede kriterier er opfyldt, herunder passende bevidsthedsrespons og effektiv spontan ventilation, med EtCO₂ under 45 mmHg og SpO₂ over 95%. I PACU vil multimodal analgesi blive fortsat med paracetamol 1 g IV hver 6. time, metamizol 2,5 g IV hver 12. time og dexketoprofen 50 mg IV hver 8. time. PCA-pumpen indeholdende den tildelte undersøgelsesopioid vil blive startet i henhold til randomisering, og før forladelse af PACU vil hver patient modtage skriftlig information og verbal forstærkning om korrekt PCA-brug. Overførsel til thoraxkirurgisk afdeling vil ske efter opnåelse af mindst 9 point på Aldrete-score i to på hinanden følgende vurderinger. Den standardiserede postoperative analgesi-regime vil fortsætte på afdelingen, med vedligeholdelse af multimodal terapi med paracetamol 1 g IV hver 6. time, metamizol 2,5 g IV hver 12. time, dexketoprofen 50 mg IV hver 8. time (hvis ikke kontraindiceret) og PCA med den tildelte opioid i en total varighed på 48 timer. Alle patienter vil have modtaget præoperativ træning i PCA-enhedens betjening, og de vil blive overvåget for klinisk respons og bivirkninger i PCA-perioden; efter 48 timer vil PCA blive afbrudt, og analgesi vil fortsætte i henhold til standard multimodale protokoller.

De undersøgende opioid-regimer er standardiserede i begge grupper. I buprenorfin-gruppen (Gruppe BUPRE) vil intravenøs buprenorfin blive tilberedt som 1 mg i 50 ml 0,9% natriumklorid, med en PCA-bolusdosis på 0,02 mg (1 ml), en lockout-interval på 15 minutter, en maksimal time-dosis på 0,08 mg og en maksimal potentiel daglig dosis på 1,92 mg. I oxycodon-gruppen (Gruppe OXY) vil intravenøs oxycodon blive tilberedt som 40 mg i 40 ml 0,9% natriumklorid, med en PCA-bolusdosis på 1 mg (1 ml), en lockout-interval på 15 minutter, en maksimal time-dosis på 4 mg og en maksimal daglig dosis på 96 mg. Under den umiddelbare postoperative periode og gennem de første 48 timer vil foruddefinerede monitorering og indsamling af resultater blive udført. Hjertefrekvens vil blive registreret hver 4. time, og ikke-invasivt arterielt blodtryk (SBP, DBP, MAP) vil blive målt hver 4. time. Smerteintensitet vil blive vurderet ved hjælp af NRS 2, 6, 12, 24 og 48 timer efter operationen, både i hvile og under respiratoriske genoptræningsprocedurer og mobilisering. Kvaliteten af genopretning vil blive evalueret ved hjælp af QoR-15 på postoperative dag 1 og 3. Tid til første patient-initieret smertestillende intervention vil blive registreret som intervallet fra afslutning af anæstesi og afbrydelse af anæstesilæge-administreret opioid ved NRS ≤2 til den første PCA-bolus anmodning. Total opioidforbrug over 48 timer vil blive dokumenteret og udtrykt i milligram og morfin milligram ækvivalenter (MME).

Sikkerhed og tolerabilitetsresultater vil blive indfanget systematisk. Overdreven sedation/døsighed vil blive vurderet ved hjælp af Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS), med RASS ≤ -1 betragtet som overdreven sedation. Forstoppelse, postoperative kvalme og opkastning (PONV) og kløe vil blive dokumenteret. Respiratoriske forstyrrelser vil blive vurderet hver 4. time, med apnø defineret som mindst 90% reduktion i respiratorisk amplitude varer mindst 10 sekunder og/eller enhver episode af cyanose; klinisk signifikant respiratorisk depression vil blive defineret som apnø-episoder, respirationsfrekvens under 8 åndedræt per minut eller SpO₂ under 92% krævende intervention. Hypotension vil blive registreret, når MAP falder under 70 mmHg. Ved hospitalsudskrivning vil den overordnede tilfredshed med smertestillende behandling blive vurderet ved hjælp af en Likert-skala, og længden af hospitalsophold vil blive registreret. Længerevarende opfølgning vil evaluere vedvarende postoperative smerter og/eller hyperalgesi 1, 3 og 6 måneder efter operationen ved hjælp af NRS og strukturerede smerte spørgeskemaer for at udforske potentielle forskelle i kronisk postoperative smerteresultater mellem de to opioidstrategier.

Det primære endepunkt er den sammenlignende vurdering af effektivitet og sikkerhed af buprenorfin PCA versus oxycodon PCA inden for de første 48 postoperative timer i konteksten af multimodal analgesi efter VATS, operationaliseret som opnåelse af effektiv smertekontrol (middel NRS ≤3 i hvile og ≤4 under genoptræning og mobilisering), opretholdelse af tilstrækkelig respiratorisk sikkerhed (ingen klinisk signifikant respiratorisk depression krævende intervention) og demonstration af en reduceret forekomst af opioid-relaterede bivirkninger. Sekundære endepunkter omfatter tid til første PCA-bolus, kumulativ opioidforbrug (inklusive MME), NRS-profiler på tværs af gentagne tidspunkter, QoR-15-scorer på postoperative dag 1 og 3, forekomst af opioid-relaterede bivirkninger (PONV, kløe, forstoppelse, overdreven sedation, respiratorisk depression/apnø, hypotension), hyppighed af overdreven sedation begivenheder defineret af RASS ≤ -1, længden af hospitalsophold, patienttilfredshed med analgesi og forekomsten og intensiteten af kronisk postoperative smerter ved opfølgning. Statistisk analyse vil følge intention-to-treat-princippet. Kvantitative variable vil blive analyseret ved hjælp af Student's t-test eller Mann-Whitney U-test afhængigt af fordeling, kategoriske variable ved hjælp af chi-kvadrat eller Fisher's eksakt test, og gentagne NRS-målinger ved hjælp af repeated-measures ANOVA. Statistisk signifikans vil blive sat til p < 0,05. Den forventede undersøgelsesperiode strækker sig fra forventet bioetisk godkendelse den 15. januar 2026 gennem afslutning af rekruttering og dataanalyse den 31. december 2027.