Хирургическое лечение рака поджелудочной железы с метастазами в печень (олигометастазы) (POlig)

Дизайн исследования и структура регистра. Данное исследование представляет собой общенациональное ретроспективное когортное исследование на основе базы данных о выписках из стационаров в системе немецких диагностически связанных групп (DRG), охватывающей период с 2010 по 2023 год. Система DRG представляет собой обязательный административный регистр, фиксирующий все случаи стационарного лечения в Германии, тем самым обеспечивая полное национальное покрытие без смещения, связанного с добровольным участием отдельных центров.

Регистр включает демографические данные пациентов, коды диагнозов МКБ-10, коды процедур OPS, статус выписки и идентификаторы учреждений. Для данного исследования были включены все взрослые пациенты (≥18 лет) с основным диагнозом, закодированным как злокачественное новообразование поджелудочной железы (МКБ-10 C25), которым была выполнена резекция поджелудочной железы.

План обеспечения качества. Немецкий регистр DRG функционирует в рамках законодательно установленной стандартизированной системы кодирования. Кодирование осуществляется обученными больничными кодировщиками и подвергается внутренним аудитам учреждений, а также внешним аудитам со стороны фондов медицинского страхования и Медицинской службы фондов медицинского страхования (MD). Финансовое возмещение напрямую связано с точностью кодирования, что создает системные стимулы для достоверности данных.

Для данного исследования:

Использовались только валидированные национальные наборы данных DRG. Данные были получены из Федерального статистического управления. Все данные были анонимизированы до анализа. Перед статистическим анализом были выполнены проверки логической согласованности. Мониторинг на уровне отдельных центров не требовался, так как это популяционный административный набор данных.

Валидация данных и процедуры регистра

Валидация данных в системе DRG включает:

Автоматические проверки правдоподобия на уровне больницы. Перекрестную валидацию между кодами диагнозов и процедур. Аудиты кодирования, обусловленные возмещением затрат. Периодические национальные процедуры валидации.

Перед анализом были выполнены дополнительные специфичные для исследования шаги валидации:

Исключение пациентов с отсутствующими данными о возрасте или поле. Иерархическое ранжирование процедур на поджелудочной железе для избежания двойного учета. Исключение неправдоподобных комбинаций (например, тотальная панкреатэктомия после частичной резекции в рамках одной госпитализации).

Проверка согласованности кодирования между C78.7 (вторичное злокачественное новообразование печени) и кодами резекции печени.

Проверки данных и внутренняя согласованность

Данные были проверены на соответствие предопределенным логическим правилам:

Возраст ≥18 лет. Допустимые комбинации типов резекции поджелудочной железы. Резекция печени классифицирована как неанатомическая или анатомическая на основе кодирования OPS. Перекрестная проверка диагноза метастатического поражения печени (C78.7) с процедурами резекции печени.

Проверки диапазонов для непрерывных переменных (например, возраст). Несоответствия были исключены или исправлены в соответствии с предопределенными правилами.

Верификация исходных данных

Поскольку это общенациональный административный набор данных, прямой просмотр медицинских карт был невозможен. Однако целостность исходных данных обеспечивается:

Обязательными стандартами кодирования в больницах. Процедурами финансового аудита. Внешними аудитами со стороны органов обязательного медицинского страхования. Национальными валидационными исследованиями, демонстрирующими надежность кодирования DRG для основных хирургических процедур.

Таким образом, косвенная верификация исходных данных присуща структуре регистра, хотя проверка карт на уровне пациента не проводилась.

Словарь данных

Ключевые переменные включали:

Демография:

• Возраст (годы)
• Пол (мужской/женский)

Диагнозы:

• МКБ-10 C25 (злокачественное новообразование поджелудочной железы)
• МКБ-10 C78.7 (вторичное злокачественное новообразование печени) Коморбидности, определенные с помощью алгоритма Чарлсона (Quan и др.)

Процедуры: Коды OPS для:

• Дистальная панкреатэктомия
• Резекция головки поджелудочной железы
• Тотальная панкреатэктомия
• Клиновидная резекция печени
• Сегментэктомия
• Гемигепатэктомия
• Термическая абляция

Исходы:

Госпитальная летальность (бинарная) Неспособность к спасению (смерть после серьезного осложнения) Институциональная переменная

Годовой объем операций в больнице категоризирован как:

<10, 10-19, 20-49, ≥50 резекций поджелудочной железы/год

Используемые системы кодирования:

МКБ-10-GM (немецкая модификация) OPS (немецкая система кодирования процедур) Индекс коморбидности Чарлсона (адаптация Quan)

Управление данными:

• Безопасное хранение данных.
• Анонимизированный набор данных.
• Воспроизводимые скрипты R.

Рабочий процесс анализа:

• Описательная статистика.
• Сравнения групп.
• Многомерная логистическая регрессия.
• Оценка предельного эффекта объема операций на исходы.

Управление изменениями. Любые изменения в анализе требовали документирования и отслеживания версий в скрипте статистического анализа.

Оценка размера выборки

Данное исследование основано на полном национальном охвате (N = 68 303 резекции). Учитывая большой размер когорты:

Статистической мощности было достаточно для обнаружения малых размеров эффекта. Различия в летальности ≥1% были обнаружимы с высокой точностью. Формальный проспективный расчет мощности не требовался из-за исчерпывающей национальной выборки.

Подгруппа с одновременной резекцией печени (n=2 447) обеспечила достаточную мощность для многомерного моделирования.

План обработки пропущенных данных. Административные наборы данных обычно имеют минимальное количество пропусков для ключевых переменных (возраст, пол, статус выписки).

Подход:

Исключение пациентов с отсутствующими данными о возрасте или поле. Импутация не проводилась. Кодирование коморбидностей считалось отсутствующим, если не закодировано. Логические несоответствия были исключены до анализа. Множественная импутация не требовалась.

План статистического анализа

Первичная цель:

Оценить связь между одновременной резекцией печени и госпитальной летальностью.

Вторичная цель:

Оценить неспособность к спасению и взаимосвязи между объемом операций и исходами.

Аналитические принципы

• Двустороннее тестирование гипотез.
• Порог значимости p < 0.05.
• Представление отношений шансов с 95% доверительными интервалами.

Методы:

Описательный анализ (средние значения, медианы, доли). Критерии хи-квадрат и Уилкоксона. Многомерная логистическая регрессия с использованием поправки Фирта для уменьшения смещения в малых выборках.

Корректирующие переменные:

• Возрастная группа
• Пол
• Тип операции на поджелудочной железе
• Отдельные коморбидности по Чарлсону
• Объем операций в больнице
• Год операции

Анализ подгрупп:

• Анатомическая vs неанатомическая резекция печени.
• Моделирование исходов с стратификацией по объему.
• Предельные стандартизированные предсказанные вероятности для категорий объема больницы.

Все анализы были выполнены в R (версия 4.3).

Ограничения дизайна на основе регистра. Отсутствие гистопатологической дифференциации помимо МКБ-10 C25. Отсутствие данных о системной терапии. Отсутствие данных о долгосрочной выживаемости. Отсутствие данных о 90-дневной летальности. Отсутствие количественной оценки опухолевой нагрузки. Вероятна гетерогенность отбора пациентов.

Резюме. Данный регистровый общенациональный анализ применяет структурированные процедуры валидации, предопределенные аналитические правила и стандартизированные системы кодирования для оценки безопасности одновременных резекций поджелудочной железы и печени. Хотя административные данные ограничивают онкологическую интерпретацию, методологическая структура обеспечивает надежную оценку краткосрочной безопасности в полной национальной когорте.