长期使用缬更昔洛韦预防肾脏和胰腺移植患者的 CMV 病

CMV 感染最常发生在移植后和急性排斥反应治疗后的前三个月；这两种情况都可能与稳定的长期同种异体移植受者的免疫抑制水平相对较高有关。 然后可能会发生疾病，表现为发烧、白细胞计数低、肺炎、胃肠炎、肝炎、视网膜炎和许多其他症状。

更昔洛韦是编码 CMV 基因组独特长 (UL54) 区域的疱疹病毒科 DNA 聚合酶的有效抑制剂，对预防和治疗移植患者的 CMV 感染具有重大影响。 CMV 感染的细胞产生磷酸转移酶或激酶（UL97 区域），将更昔洛韦磷酸化为更昔洛韦三磷酸。 三磷酸盐产物通过竞争性抑制脱氧鸟嘌呤三磷酸 (dGTP) 掺入编码聚合酶的 DNA 区域（UL54 区域）来抑制 CMV 复制，从而导致病毒 DNA 合成提前终止。 当 CMV 基因组的 UL97 区域发生突变时，就会产生对更昔洛韦的耐药性。

更昔洛韦有口服或静脉注射剂型。 口服制剂的明显优势在某种程度上被其生物利用度仅为 8% 至 10% 的事实所抵消。 该产品已通过添加 L-valyl 酯重新配制；生成的化合物缬更昔洛韦 (Valcyte™) 被代谢为更昔洛韦，生物利用度增加 3 至 7 倍，并且能够维持与静脉制剂相当的血清浓度。 这提供了一种在延长的时间段内获得治疗浓度的更昔洛韦而无需留置静脉内管线的方便方法。

最佳治疗时间尚未确定，停用抗病毒药物后复发率高达 25%。 6 患有 CMV 疾病的患者最初接受静脉内更昔洛韦治疗两周或更长时间，然后使用口服药物治疗数周。 当前的实验室技术允许通过检测受感染白细胞表面的 pp65 抗原或通过使用 PCR 扩增检测病毒 DNA 来检测活跃的病毒复制。 然而，目前尚不清楚最好的治疗选择是治疗到症状消失还是治疗到病毒复制停止。

长期接触更昔洛韦是否会导致耐药 CMV 菌株发生率增加的问题尚未得到解答。 当使用较低剂量的缬更昔洛韦 (450 mg) 时，耐药 CMV 的选择压力风险在理论上也会增加。 该提案将记录在接受 Valcyte™ 长期抑制治疗的高风险肾脏、胰腺或肾脏/胰腺联合移植患者中出现的更昔洛韦耐药 CMV 菌株，并将通过随机化低剂量来解决选择压力问题和高剂量缬更昔洛韦预防。 耐药性的出现将定义为在可检测的 CMV 的 UL97（磷酸转移酶）或 UL54（DNA 聚合酶）开放阅读框中检测到赋予耐药性的突变。

目标

基本的

记录：

1. 通过 PCR 扩增和 DNA 序列分析检测 UL97 和/或 UL54 开放阅读框的抗性赋予突变的更昔洛韦抗性 CMV 的出现。
2. CMV 病的发展和发病时间

中学

记录：

1. 更昔洛韦毒性的发展
2. 肾脏和/或胰腺移植物功能丧失
3. 病人死亡

第三

试图确定 DNA 检测对 CMV 疾病发展的预测价值。

学习规划

这将是一项 4 期、4 中心和随机试验研究。 接受诱导抗胸腺细胞球蛋白或 OKT3 和/或 CMV 血清阳性或接受来自 CMV 血清阳性供体的移植物的肾脏、胰腺或肾脏/胰腺联合移植患者将每天接受 Valcyte ™ 900 mg，持续 90 天。 然后，在第 91 至 365 天，患者将被随机分配到每天服用 450 mg 或 900 mg Valcyte ™。 将连续监测患者是否出现更昔洛韦抗性 CMV。 患者将接受标准免疫抑制、抗菌和抗真菌预防以及由其医生确定的其他必要药物治疗。

统计分析

主要终点：发生任何 CMV 疾病或出现更昔洛韦抗性 CMV 的时间。

方法：将使用两个治疗组至 CMV 疾病的中位时间的 Kaplan-Meier 乘积限值估计，并将绘制 Kaplan-Meier 生存曲线以比较治疗差异。 将使用两个治疗组的 CMV 抗性中值时间的 Kaplan-Meier 乘积限估计值，并将绘制 Kaplan-Meier 生存曲线以比较治疗差异。 此外，将执行 Cox 回归以使用治疗作为模型中的协变量来比较治疗组。

次要终点：更昔洛韦毒性、肾脏和/或胰腺丢失以及患者死亡的发生率。

方法：将进行 Cox 回归，以使用治疗和耐药发生率作为模型中的协变量来比较治疗组。 Fisher 精确检验将用于分析肾脏和/或胰腺同种异体移植物功能的丧失以及患者死亡率。 还将使用 Fisher 精确检验比较两个预防队列中的毒性。

三级终点：DNA 检测预测 CMV 疾病的功效。 方法：将使用双尾 t 检验比较来检验 CMV DNA 的高拷贝数与 CMV 疾病的发展相关的假设。 此外，将使用基于 Cox 比例风险模型的测试来评估其他变量及其对 CMV 抗性发展的影响及其与 DNA 拷贝数的关系。

上述参数将在三个时间点进行评估……试验开始后 6 个月，每位患者入组后 12 个月，以及入组后 24 个月。

材料和方法

CMV 的定义 CMV 感染

CMV 感染定义为从任何部位（血液、尿液、痰液、粪便）分离或鉴定出 CMV、阳性血清转化（存在阳性 CMV IgM 或 CMV IgG 滴度增加四倍）或 CMV 的证据在没有临床症状的情况下病毒复制（pp65 抗原血症或 PCR 扩增技术阳性 CMV）。

巨细胞病毒综合症

CMV 综合征被定义为病毒学证实的疾病，具有以下任何一种：发烧、肺炎、白细胞减少、淋巴细胞增多、血小板减少、血清丙氨酸氨基转移酶水平 > 2.5 倍正常，有或没有病毒免疫的“流感样”表现（不适、肌痛、关节痛、厌食、恶心、呕吐）。 在本研究期间的任何时间出现任何这些体征或症状的任何患者都将被送去血液、体液和/或活检标本进行病毒确认，其中可能包括以下任何研究：包涵体存在的组织学、免疫荧光pp65 抗原的抗体或通过 PCR 扩增的 CMV 基因组的定性存在。

巨细胞病毒病

CMV 疾病将被定义为具有以下任何一项的 CMV 感染和综合征：活组织检查或体液细胞学发现宿主细胞病毒包涵体的证据，CMV 常规病毒培养阳性，pp65 存在的“快速抗原”测试阳性血沉棕黄层白细胞细胞表面的抗原，或通过 PCR 扩增病毒分析的 CMV DNA 的定性存在。 用于上述诊断程序的标本可能包括血液、肝脏或肺活检、内窥镜粘膜活检或刷洗、支气管肺泡灌洗液或脑脊液。

严重巨细胞病毒病

严重的 CMV 疾病定义为两个或多个器官或以下一种或多种 CMV 疾病：CMV 肺炎、CMV 视网膜炎、CMV CNS 受累以及与任何类型的 CMV 感染相关的侵袭性真菌或寄生虫病。

巨细胞病毒死亡率

CMV 死亡率定义为由于有症状的 CMV 疾病或任何机会性感染导致的任何死亡，同时有 CMV 疾病或正在进行的 CMV 病毒复制的证据。

更昔洛韦耐药巨细胞病毒

更昔洛韦抗性 CMV 定义为通过 PCR 扩增的 CMV 基因组的 DNA 序列分析检测到 UL97 和/或 UL54 开放阅读框的抗性突变。

缬更昔洛韦 (Valcyte™)

Valcyte™ 是新泽西州纳特利的罗氏实验室的产品。 根据研究的阶段和个体的随机化，患者每天将接受 450 或 900 毫克。 剂量将根据包装说明书针对肾功能不全进行调整。 如果肌酐清除率 (crcl) >60 (ml/min)，则无需调整。 如果 crcl 为 40-59，则患者每天最多只能接受 450 mg 一次。 因此，那些随机分配到 900 毫克/天队列的人将接受 450 毫克，而那些随机分配到 450 毫克/天的人将每隔一天 (QOD) 接受 450 毫克。 如果肌酐清除率低于 40 并且永远不会改善，则患者将被排除或终止研究。

免疫抑制

免疫抑制药物将根据每个参与中心的现有方案进行管理。 维持免疫抑制和排斥治疗的选择将由中心的主要研究者自行决定。

伴随抗感染药

参加该研究的患者将根据其移植中心针对其移植器官制定的方案确定接受抗菌和抗真菌预防。 是否使用抗生素和抗真菌药治疗疾病将由患者的医生自行决定。

造血生长因子

Regrastim (GM-CSF)（Prokine® Hoechst-Roussel 和 Leukine®, Immunex）和非格司亭 (G-CSF)（Neupogen®, Amgen）可根据医生的判断用于治疗白细胞减少症，包括更昔洛韦-相关的白细胞减少症。