腹腔镜肝手术后预防肺并发症 (PREPULCION)

背景：术后肺并发症（PPC）是主要腹部手术后最常见的严重并发症。 PPC率在开放性腹部手术后的10-50％之间变化，具体取决于所使用的定义（Miskovic＆Lumb，2017；证明网络研究人员的欧洲麻醉学会临床试验网络的网络研究者，2014年）。 根据欧洲围手术期临床结果（EPCO）的定义，PPC围绕临床相关的肺部并发症，包括呼吸道感染，性障碍性，肺炎性，胸膜积液，呼吸道衰竭，支气管痉挛，慢性肺栓塞，肺部肺炎，肺炎和pneumopherax（2015）（J）（J）（J）（j）（j）。 PPC由于住院时间增加，ICU天数，药物成本和死亡率而导致广泛的医疗保健费用（Miskovic＆Lumb，2017年）。

表1。 PPC的定义（Jammer等，2015）

腹部手术后的PPC是由于疼痛引起的浅呼吸和腹部伸展，床休息，手术长时间，粘膜毛的清除障碍和机械通气后diaphragmm的功能障碍（Miskovic＆Lumb，2017）。 与开放手术相比，腹腔镜手术和使用现代手术后的恢复（ERA）方案的使用与PPC率降低有关，而与差的时代合规性相比（Jurt等，2018； Milone等，2017）。 然而，腹腔镜肝手术后，PPC仍然是最常见的术后并发症，大约12-13％的病例发生（Fuks等，2016; Qin等，2021）。 相对较高的发病率可能是由于腹腔镜和肺心杆菌的原因引起的，因为腹腔内压力升高会加速肺炎性胃张力的形成，降低呼吸道依从性，并导致通风/灌注不匹配，导致PPC，导致PPC（Lunardi等，2013; Park等，2016）。 但是，腹腔镜肝手术后的PPC比例如 腹腔镜胃切除术，其中PPC速率通常仅约7％（Ntutumu等，2016）。 这意味着肝脏手术的特定特征，例如操纵隔膜，膜片下术后液体收集术的趋势以及肝硬化患者对发展PPC的疾病特异性易感性，所有这些都可能影响肝脏手术后较高的PPC率。

已经提出了用于预防PPC的不同类型的干预措施。 术前的肺物理疗法教育已显示出在Al的Boden开放大腹部手术后减少PPC。 （Boden等，2018）。 在441名患者的RCT中，干预是一次术前的物理治疗课程，在此期间，研究人员通常将PPC通知患者PPC，指导术后的物理疗法练习，并评估每个患者对PPC的个人风险。 这项高质量的研究表明，这种类型的小规模干预措施使腹部开放式腹部手术后的PPC速率减半。 Do Nascimento等人的Cochrane分析。与没有治疗或肺化学疗法相比，奖励肺活量测定法对PPC的影响，发现没有明显的益处（Do Nascimento等，2014）。 在两项中国随机试验中，研究了围手术期理疗在还原PPC中的有用性，在干预组中，PPC的PPC降低了几乎75％（Chen等，2022; Qin等，2021）。 这些试验是通过几乎相同的方案进行的，并由接受腹腔镜结直肠手术的患者进行了同一研究组（Qin等，Chen等。 Clin Rehab 2022）。 该干预措施涉及手术前五天的剧烈且昂贵的院内物理疗法和术后90天的家庭结合肺部训练。

居民预科计划被认为是避免术后并发症和降低医疗保健成本的潜在有益的（Sliwinski等，2023）。 但是，预防PPC的方案是高度异质和复杂的程序，并产生了额外的员工在临床实践中的执行。 关于预性的研究因差异结果和方法论措施而受到批评（Sliwinski等，2023），这也涉及PPC预防研究。 目前，在任何类型的腹腔镜上腹部手术后都没有关于预防措施减少PPC的证据。 先前关于腹腔镜结直肠手术后PPC的预防研究的研究表明，该计划无法合理地纳入当前实践。

目标：

我们研究的目的是在随机的环境下研究腹腔镜肝脏手术后PPC的短围手术期理疗（7+7天）的影响。 对照组将接受标准的基于ARA的治疗。

试用设计：

这项研究是在芬兰五家北欧大学医院（Oulu，Tampere，Kuopio）和瑞典（Linköping，Lund）进行的多中心，随机对照试验。 注册受试者将在以下时间间隔进行评估：术前，出院和30天。

资格标准：

纳入标准

• 接受肝脏腹腔镜手术的患者
• 能够提供知情书面同意的患者
• 同意时能够填写问卷的患者
• 患者符合术前肺咨询和进行运动的患者

排除标准

• 年龄<18岁
• 急诊手术
• 计划开放手术
• 不愿参加后续评估
• 没有知情同意

在预硫化试验中收集和使用参与者数据数据的其他同意规定仅用于协议中确定的目的。 所有对协议的修改将通过修正案与Oulu大学医院伦理委员会进行交流。

干预措施：

选择比较器的说明

设计干预措施的主要目的是对当前临床实践的直接整合性，前提是该干预措施将有益。 因此，干预措施遵循芬兰大学医院为主要HPB腹腔镜准备的患者的原始术前途径。 根据目前的术前方案，在手术前1-4周安排在术前门诊诊所进行访问或远程任命。 术前的诊所就诊包括与外科医生，麻醉师的任命，必要时，如果营养风险筛查2002年（NRS2002）的分数超过5/13，则术前护士，营养学家，但没有术前的物理治疗顾问。

干预描述

干预组的肺物理治疗计划在术前7天和7天：

I：胸腔扩张运动/ diaphragmatic呼吸X 10 II：持续的最大灵感和pursed唇呼吸X 10 III：PEP训练2-3分钟

IV：视频解释了PPC的病理生理学并指导所有练习。 术前，在病房和出院后

与视频的超链接：

https://api.screen9.com/preview/lsnl3md0uxxwho6xs4xs4a_xvjfomnbwu6tidiydiydmn_ezjv7injtxdrwrpduytru0bo

不适用的中止或修改分配干预措施的标准。

提高遵守干预措施的策略

1. 如果需要，可以在术前门诊期间为每个招募的患者进行个人风险评估（Scholes等，2009），如果需要提高依从性。

2. 报告模板将在术前和术后标记进行的练习，将向干预组的患者提供

   在试验期间，允许或禁止的相关伴随护理在芬兰大学医院的当前围手术期实践包括术前咨询，根据肝脏手术（Eras Society）的时代建议。 时代方案建议进行身体预居住，调整营养状况并在术前纠正贫血。 关于任何胃肠道手术的时代建议，肺部预植物均不包括。

   结果

   主要结果：

   主要结果是PPC的发生率。 根据Scholes等人的研究诊断PPC。 （Scholes等，2009）：

   当存在以下四个或多个标准时，诊断出PPC：

   • 胸部X光片塌陷/巩固/临床相关积液/水肿的报告
   • 在多个以上的术后日上升的最高口服温度> 38o c
   • 在多个以上的术后日，脉搏血氧饱和氧饱和度（SPO2）<90％
   • 与术前评估不同的黄色或绿色痰液的产生
   • 痰培养报告中感染的存在
   • 原本无法解释的白细胞计数大于11 x 109/l或针对呼吸道感染的抗生素的处方
   • 听诊的新的异常呼吸与术前评估不同
   • 医师的术后肺部并发症的诊断
   • 肺炎，支气管炎或临床相关的积液/水肿在计算的胸部断层扫描中的存在
   • 在计算的胸部断层扫描上存在肺栓塞（PE）
   • 慢性肺部疾病加剧（定义为调整患者的常规肺部药物）

   次要结果：

   次要结果如下列出。 根据两组之间的结果，取决于结果的正态性的平均/中位数。

   • 住宿时间
   • 由于PPC而使用抗生素
   • ICU停留时间
   • 根据Clavien Dindo分类的术后并发症
   • 90天死亡率
   • 直接医院费用

   可能的混淆者

   • 按照指示/正确技术执行计划的肺理疗的合规性
   • 结合术前和术后干预措施
   • 预先存在的肺部状况
   • 由于干预的性质，对干预的患者不适用于干预措施
   • 研究人员将蒙蔽，以确保对PPC的无偏见诊断

   参与者时间表将使用特定的电子案例报告表（REDCAP）前瞻性记录以下数据。

   基线

   • 年龄（在运营时）
   • 性：男性 - 女
   • Charlson合并症指数（CCI）：0，1，≥2（表1）
   • NRS2002
   • 体重指数（BMI）
   • 美国麻醉师的身体状况分类系统（ASA）
   • 临床脆弱量表（CFS）
   • 抗凝如果使用
   • 吸烟状态/金额
   • 儿童pugh（数字）
   • 预先存在的肺部状况，指定
   • 攀爬攀爬测试

   干预数据

   • 手术类型
   • 手术的指示
   • 手术持续时间
   • 术中出血
   • 术中流体量/类型
   • 术中输血

   • 机械通气

     • 潮汐量
     • 正急性压力（PEEP）
     • 启发氧的比例（FIO2）
   • 使用预防性抗生素
   • 使用预防性抗凝治疗

   初级医院住院和出院

   • PPC，如上所述诊断和定义
   • 住院期间的所有并发症通过Clavien-Dindo分类测量
   • 重新操作
   • 住院时间（LOS）
   • 出院到家或其他医疗部门
   • ICU天
   • 将抗生素用于PPC

   根据来自Oulu大学医院的回顾性患者数据的样本量，在2018 - 2023年期间，术后肺炎发生在选择性腹腔镜肝切除后的11％（23/208）患者中。 所有PPC的发病率（请参阅更广泛的定义）可能更高，但不可追溯性。 在Fuks等人的法国回顾性队列研究中，腹腔镜肝切除组的所有PPC的发生率均为13.2％。 先前对腹腔镜（结直肠）和开放式腹部程序的研究报告说，术前肺化学疗法增强后，PPC降低了50-75％。 因此，我们估计PPC的比率为13％，其中减少67％将导致干预组的4.3％PPC发病率。 当应用80％和α0.05的功率时，需要326名患者的样本量。 招聘估计将持续两到三年。 我们认为，大多数患者愿意参加，但预计有些辍学（估计为10％）。 因此，两组均设计为包括182例总样本量为364名患者的患者。

   所有分析将由专业统计学家的指导或遵循Consort指南进行。

   招募所有合格的患者将在术前诊所提供研究。 在整个研究期间，所有选修腹腔镜肝切除术的筛查对数得到了进一步评估，以进一步评估选择偏见。 在收到有关干预措施可能有优势和缺点并签署知情同意的适当信息之后，将签署该受试者。 参与的研究人员是合格的Hepato-Pancreatobiliary（HPB）外科医生在肝脏疾病的腹腔镜治疗中经历的。 调查人员将对患者分配蒙蔽。

   隐藏机制数据直接收集到数字化数据库RedCap中，RedCap是一个安全的Web应用程序，用于构建和管理在线数据库。 它专门用于支持在线和离线数据捕获研究和操作。 Oulu大学医院道德委员会已批准REDCAP数据保护水平。

   实施患者被随机分配给干预组或对照组。 根据现有的肺部条件（是/否）进行块随机分组，以确保两组PPC的同等风险。 根据生物统计学家在试验患者的临床护理中未参考的生物统计学家编制的计算机生成的列表，以1：1的比率进行随机分组。

   评估和收集结果的数据收集和管理计划所有收集的变量均在数据库中详细定义。 每个变量将报告丢失的数据数量。 数据收集将是主要研究人员的责任，并将由研究小组进行审查。

   数据管理在整个研究期间，电子数据库前瞻性地维护。 安全访问数据库仅授予参与调查人员。 所有电子案例报告表（ECRF）均以特殊的试验iDfication编号（ID）和出生日期处理。 在研究期间收集的数据将在出版后存储10年。 如有必要，可以跟踪历史记录，保存数据和双重数据条目。 数据范围是预定的。

   机密性患者的机密性将严格维护。 将为患者分配一个学习ID，所有数据将在没有名称或个人社会安全号码的情况下进行管理。 对患者记录的访问仅限于研究组和研究者占据的研究协调员。

   在此试验/未来使用中，收集计划，实验室评估和存储用于遗传或分子分析的生物标本的计划不适用。

   统计方法

   主要和次要结果的统计方法所有分析将主要根据修改的治疗意图（ITT）原理进行，其中所有随机患者都包含在分析中。 主要终点将是研究组之间具有95％置信区间的PPC的发生率。 先前列出了次要结果。 主要终点以及其他分类数据将通过χ2检验或Fisher的精确测试来分析。 学生的t检验或韦尔奇测试将用于连续变量，如果均匀差异的假设不存在，则后者将使用。

   前瞻性计划的亚组分析如下列出。 样本量计算仅针对主要终点进行，而亚组分析仅生成假设。 统计计划SPSS（IBM Corp.发布2016年。 Windows的IBM SPSS统计信息，版本27.0。 纽约州阿蒙克：IBM Corp）

   不需要临时分析，因为由于干预本身，无法预期的并发症。

   用于其他分析的方法（例如 亚组分析）分别计划并分别分析了手术类型（主要/较小肝），吸烟（是/否），现有的肺部状况（是/否）。 但是，样本量计算仅针对主要终点进行，并且亚组分析仅生成假设。