Forebyggelse af lungekomplikationer efter laparoskopisk leverkirurgi (PREPULCION)

Baggrund: Postoperative lungekomplikationer (PPC) er de mest almindelige alvorlige komplikationer efter større abdominalkirurgi. PPC-satsen varierer mellem 10-50% efter åben abdominal kirurgi, afhængigt af de anvendte definitioner (Miskovic & Lumb, 2017; beviser netværksundersøgere for det kliniske forsøgsnetværk af Det Europæiske Society of Anaesthesiology et al., 2014). I henhold til det europæiske perioperative kliniske resultat (EPCO) -definition omslutter PPCS klinisk relevante lungeplikationer inklusive respiratorisk infektion, atelektase, pleural effusion, respirationssvigt, bronchospasme/ forværring af kronisk lungetilstand, lungeemboli, aspiration pneumonitis og pneumothorax (tabel 1) (Jammer et al., 2015). PPC'er forårsager omfattende omkostninger til sundhedsvæsenet på grund af øget opholdslængde, ICU -dage, medicinomkostninger og dødelighed (Miskovic & Lumb, 2017).

Tabel 1. Definitioner af PPC'er (Jammer et al., 2015)

PPC'er efter abdominalkirurgi er resultatet af lav vejrtrækning på grund af smerter og abdominal distension, sengeleje, lang varighed af kirurgi, slimhindeklareringsforstyrrelse og dysfunktion af membran efter mekanisk ventilation (Miskovic & Lumb, 2017). Laparoskopisk kirurgi og anvendelse af moderne forbedret gendannelse efter operation (epoker) -protokoller er forbundet med reducerede PPC -hastigheder sammenlignet med åben kirurgi og til dårlig ERAS -overholdelse (Jurt et al., 2018; Milone et al., 2017). Imidlertid er PPC'er stadig de hyppigste postoperative komplikationer også efter laparoskopisk leverkirurgi, der forekommer i ca. 12-13% af tilfældene (Fuks et al., 2016; Qin et al., 2021). Den relativt høje forekomst skyldes sandsynligvis laparoskopi og pneumoperitoneum som sådan, da forhøjet intra-abdominal tryk accelererer dannelse af atelektase, falder respiratorisk overholdelse og forårsager ventilation/perfusionsmismatch, hvilket fører til PPC'er (Lunardi et al., 2013; Park et al., 2016). PPC'er er dog mere almindelige efter laparoskopisk leverkirurgi end efter f.eks. Laparoskopisk gastrektomi, hvor PPC -hastighed ofte kun er omkring 7%(Ntutumu et al., 2016). Dette indebærer, at specifikke egenskaber ved leverkirurgi, såsom manipulation af membran, tendens til postoperative væskesamlinger under membranen og den sygdomsspecifikke følsomhed for cirrhotiske patienter til udvikling af PPC'er, påvirker alle sandsynligvis den højere hastighed af PPC'er efter leverkirurgi.

Forskellige typer af interventioner er blevet foreslået til forebyggelse af PPC'er. Preoperativ lungefysioterapiuddannelse har vist sig at reducere PPC'er efter åben større øvre abdominal kirurgi af Boden ved AL. (Boden et al., 2018). I deres RCT på 441 patienter var intervention en enkelt præoperativ fysioterapisession, hvor efterforskerne informerede patienten om PPC'er generelt, dirigerede de postoperative fysioterapiøvelser og vurderede hver patients individuelle risiko for PPC. Undersøgelsen af ​​høj kvalitet viste, at denne type småskala intervention halverede hastigheden af ​​PPC'er efter åben øvre abdominal kirurgi. Cochrane -analyse af Do Nascimento et al. Vurderede virkningen af ​​incitamentspirometri på PPC'er sammenlignet med ingen terapi eller lungefysioterapi og fandt ingen signifikant fordel (Do Nascimento et al., 2014). Nytten af ​​perioperativ fysioterapi til reduktion af PPC'er efter laparoskopisk kirurgi er blevet undersøgt i to kinesiske randomiserede forsøg, som begge fandt næsten 75% fald i PPC'er i interventionsgruppen (Chen et al., 2022; Qin et al., 2021). Forsøgene blev udført med næsten identiske protokoller og af den samme forskningsgruppe med patienter, der gennemgik laparoskopisk kolorektal kirurgi (Qin et al., Chen et al. Clin Rehab 2022). Interventionen involverede en anstrengende og dyre fysioterapi på hospitalet i fem dage før operationen og hjemmebundet lungeuddannelse i 90 postoperative dage.

Prehabilitationsprogrammer anerkendes som potentielt fordelagtige til at undgå postoperative komplikationer og reducere omkostninger til sundhedsvæsenet (Sliwinski et al., 2023). Protokoller til forebyggelse af PPC'er er dog meget heterogene og komplekse programmer og skaber et behov for ekstra personale til udførelse i klinisk praksis. Forskning vedrørende præhabilitering er blevet kritiseret for uoverensstemmende resultat og metodologiske foranstaltninger (Sliwinski et al., 2023), og dette vedrører også PPC -forebyggelsesundersøgelser. I øjeblikket findes der ingen beviser for forebyggelsesforanstaltninger for at reducere PPC'er efter nogen form for laparoskopisk øvre abdominal kirurgi. Tidligere undersøgelser af forebyggelse af PPC'er efter laparoskopisk kolorektal kirurgi præsenterer programmer, der ikke med rimelighed kan integreres i den aktuelle praksis.

Mål:

Formålet med vores undersøgelse er at undersøge virkningen af ​​en kort, perioperativ lungefysioterapi (7+7 dage) på forekomsten af ​​PPC'er efter laparoskopisk leverkirurgi i en randomiseret indstilling. Kontrolgruppen modtager standard epoker -Protocol -baseret behandling.

Prøvedesign:

Undersøgelsen er et multicenter, randomiseret kontrolleret forsøg udført på fem nordiske universitetshospitaler i Finland (Oulu, Tampere, Kuopio) og Sverige (Linköping, Lund). Tilmeldte forsøgspersoner vil gennemgå vurderinger med følgende intervaller: Pre-operativ, decharge og 30 dage.

Kriterier for støtteberettigelse:

Inkluderingskriterier

• Patienter, der gennemgår valgfri, laparoskopisk kirurgi af leveren
• Patienter, der er i stand til at give et informeret skriftligt samtykke
• Patienter, der er i stand til at udfylde spørgeskemaer på tidspunktet for samtykke
• Patienter er i overensstemmelse med at indtage præoperativ lungevejledning og udføre øvelserne

Ekskluderingskriterier

• Alder <18 år
• Nødkirurgi
• Planlagt åben kirurgi
• Uvillighed til at deltage i opfølgningsvurderingen
• Intet informeret samtykke

Yderligere samtykkebestemmelser til indsamling og brug af deltagerdata data indsamlet i Prepulcion -forsøget bruges kun til de formål, der er bestemt i protokollen. Alle ændringer af protokollen vil blive kommunikeret med Oulu University Hospital Ethics Committee ved ændringer.

Interventioner:

Forklaring på valg af komparatorer

Hovedmålet med at designe interventionen var den direkte integrabilitet til den aktuelle kliniske praksis, hvilket giver interventionen vil blive vist fordelagtig. Interventionen fulgte således den rå præoperative sti for en patient, der var forberedt til større HPB -laparoskopi på de finske universitetshospitaler. I henhold til den nuværende præoperative protokol er patienter planlagt enten et besøg eller en fjernaftale på en præoperativ poliklinik 1-4 uger før operationen. Det præoperative klinikbesøg inkluderer aftaler med kirurgen, anæstesiolog, når det er nødvendigt, præoperativ sygeplejerske, ernæringsfysiolog, hvis ernæringsrisiko -screening 2002 (NRS2002) score er over 5/13, men ingen præoperativ fysioterapi -rådgivning.

Interventionsbeskrivelse

Pulmonal fysioterapiprogram i interventionsgruppen 7 dage før og 7 dage postoperativt:

I: Thoracic ekspansionsøvelser/ membranpedning x 10 II: vedvarende maksimal inspiration og pursed læbeånding x 10 III: PEP-træning i 2-3 minutter

IV: Video, der forklarer PPC'ernes patofysiologi og instruerer alle øvelser. præoperativt, ved afdelingen og efter udskrivning

Hyperlink til videoen:

https://api.screen9.com/preview/lsnl3md0uxxwho6xs4a_xvjfomnbwu6tidiydmn_ezjv7injtxdrwrpduytru0bo

Kriterier for ophør eller ændring af tildelte interventioner, der ikke er relevant.

Strategier til forbedring af overholdelse af interventioner

1. En individuel risikovurdering (Scholes et al., 2009) kan udføres for hver rekrutteret patient under det præoperative polikliniske besøg, hvis det er nødvendigt at forbedre overholdelsen.

2. En rapporteringsskabelon, hvor de udførte øvelser vil blive markeret før og postoperativt, vil blive leveret til patienter i interventionsgruppen

   Relevant samtidig pleje tilladt eller forbudt under retssagen Den nuværende perioperative praksis på de finske universitetshospitaler inkluderer præoperativ rådgivning i henhold til ERAS -anbefalingerne til leverkirurgi (ERAS Society). ERAS -protokoller anbefaler fysisk præhabilitering, justering af ernæringsstatus og korrigering af anæmi præoperativt. Pulmonal præhabilitering er ikke inkluderet i ERAS Societys anbefalinger til mave -tarmprocedurer.

   Resultater

   Primære resultater:

   Primært resultat er forekomsten af ​​PPC'er. PPC diagnosticeres i henhold til undersøgelsen af ​​Scholes et al. (Scholes et al., 2009):

   PPC diagnosticeres, når fire eller flere af følgende kriterier var til stede:

   • Brystradiografrapport om sammenbrud/ konsolidering/ klinisk relevant effusion/ ødem
   • Hævet maksimal oral temperatur> 38o C på mere end en på hinanden følgende postoperativ dag
   • Pulsoximetri -iltmætning (SPO2) <90% på mere end en på hinanden følgende postoperativ dag
   • Produktion af gul eller grøn sputum forskellig fra præoperativ vurdering
   • Tilstedeværelse af infektion på sputumkulturrapport
   • En ellers uforklarlig hvid celletælling over 11 x 109/l eller recept af et antibiotikum specifikt for luftvejsinfektion
   • Ny unormal åndedræt lyder på auskultation, der er forskellig fra præoperativ vurdering
   • Lægers diagnose af postoperativ lungeplikation
   • Tilstedeværelse af lungebetændelse, bronkitis eller klinisk relevant effusion/ødem på beregnet brysttomografi
   • Tilstedeværelse af lungeemboli (PE) på beregnet brysttomografi
   • Forværring af kronisk lungetilstand (defineret som et behov for at justere patientens regelmæssige lungemedicin)

   Sekundære resultater:

   De sekundære resultater er anført nedenfor. Gennemsnit/median afhængigt af normaliteten af ​​resultatet vil blive sammenlignet mellem grupperne.

   • Opholdets længde
   • Brug af antibiotika på grund af en PPC
   • Længde af ICU -ophold
   • Postoperative komplikationer ifølge Clavien Dindo-klassificering
   • 90-dages dødelighed
   • Direkte hospitalomkostninger

   Mulige konfunder

   • Overholdelse til at udføre den planlagte lungefysioterapi som instrueret/ med en korrekt teknik
   • Kombination af præ- og postoperative interventioner
   • Allerede eksisterende lungetilstand
   • Patient, der blinder til interventionen, er ikke anvendelig på grund af interventionens art
   • Efterforskere vil blive blændet for at sikre ikke-partisk diagnose af PPC'er

   Deltagerens tidslinje Følgende data registreres prospektivt ved hjælp af specifikke elektroniske sagsrapportformularer (REDCAP).

   Baseline

   • Alder (på driftstidspunktet)
   • Sex: Mand - Kvinde
   • Charlson Comorbidity Index (CCI): 0, 1, ≥2 (tabel 1)
   • NRS2002
   • Body Mass Index (BMI)
   • American Society of Anesthesiologists 'Physical Status Classification System (ASA)
   • Klinisk skrøbelighedskala (CFS)
   • Antikoagulation, hvis det anvendes
   • Rygestatus/ beløb
   • Child-Pugh (ciffer)
   • allerede eksisterende lungeforhold, specificer
   • Trappetest

   Interventionsdata

   • operationstype
   • indikation til operation
   • operationens varighed
   • Intraoperativ blødning
   • Intraoperativ væskebeløb/ type
   • Intraoperative transfusioner

   • Mekanisk ventilation

     • tidevandsvolumen
     • Positivt endekspirerende tryk (PEEP)
     • Fraktion af inspireret ilt (FiO2)
   • Brug af profylaktisk antibiotikum
   • Brug af profylaktisk antikoagulation

   Primært hospitalophold og decharge

   • PPC'er som diagnosticeret og defineret ovenfor
   • Alle komplikationer under ophold på hospitalet målt ved Clavien-Dindo-klassificering
   • Genoperationer
   • Opholdets længde (LOS)
   • Udskrevet til hjemmet eller en anden sundhedsenhed
   • ICU -dage
   • Brug af antibiotika til PPC

   Prøvestørrelse I henhold til retrospektive patientdata fra Oulu University Hospital i åren 2018-2023 forekom postoperativ lungebetændelse hos 11% (23/208) af patienter efter valgfri laparoskopisk leverresektion. Forekomsten for alle PPC'er (se den bredere definition) er sandsynligvis højere, men ikke retracerable retrospektivt. I en fransk retrospektiv kohortundersøgelse af Fuks et al. Var forekomsten af ​​alle PPC'er 13,2% i den laparoskopiske leverresektionsgruppe. Tidligere undersøgelser med laparoskopisk (kolorektal) og åbne procedurer for øvre abdominal har rapporteret om en reduktion på 50-75% i PPC'er efter forbedret præoperativ lungefysioterapi. I overensstemmelse hermed estimerede vi hastigheden af ​​PPC'er til 13%, hvor reduktion på 67% ville resultere i 4,3% PPC -forekomst i interventionsgruppen. Når der anvendes strøm på 80% og alfa 0,05, kræves prøvestørrelse på 326 patienter. Rekruttering anslås at vare fra to til tre år. Vi mener, at flertallet af patienterne er villige til at deltage, men nogle drop-outs (estimeret som 10%) forventes. Derfor er begge grupper designet til at omfatte 182 patienter med den samlede prøvestørrelse på 364 patienter.

   Alle analyser vil blive udført af eller under vejledning af en professionel statistiker og efter konsortretningslinjerne.

   Rekruttering Alle berettigede patienter vil blive tilbudt tilmelding til undersøgelsen på den præoperative klinik. En screeningslog over alle valgfrie laparoskopiske leverresektioner i hele undersøgelsesperioden opretholdes til yderligere vurdering af selektionsbiaser. Efter at have modtaget de rette oplysninger om de mulige fordele og ulemper ved interventionen og underskrivelse af det informerede samtykke, tilmeldes emnet. Deltagende efterforskere er kvalificerede kirurger med hepato-pancreatobiliary (HPB), der opleves i den laparoskopiske håndtering af leversygdomme. Efterforskere vil blive blændet for patientallokering.

   Data om skjult mekanisme indsamles direkte i en digitaliseret database, RedCap, som er en sikker webapplikation til opbygning og styring af online databaser. Det er specifikt rettet til at støtte online og offline datafangst til forskningsundersøgelser og operationer. Oulu University Hospital Ethical Committee har godkendt niveauet for REDCAP -databeskyttelse.

   Implementeringspatienter tildeles tilfældigt med en blokrandomiseringsteknik til enten en interventionsgruppe eller kontrolgruppe. Blokrandomisering udføres i henhold til eksisterende lungetilstand (ja/nej) for at sikre lige risiko for PPC'er i begge grupper. Randomisering udføres i et forhold på 1: 1 i henhold til en computergenereret liste udarbejdet af en biostatistiker, der ellers er involveret i den kliniske pleje af forsøgspatienterne.

   Dataindsamling og styringsplaner for vurdering og indsamling af resultater Alle indsamlede variabler er defineret detaljeret i databasen. Antallet af manglende data rapporteres for hver variabel. Dataindsamlingen vil være ansvaret for den vigtigste efterforsker og vil blive gennemgået af studiegruppen.

   Datastyring En elektronisk database opretholdes prospektivt i hele undersøgelsesperioden. Sikker adgang til databasen tildeles kun til deltagende efterforskere. Alle elektroniske sagsrapportformularer (ECRFS) håndteres med et specielt forsøgs idenficationsnummer (ID) og fødselsdato. Data indsamlet under undersøgelsen gemmes i 10 år efter offentliggørelsen. Log ind historie, gemte data og dobbeltdataindgange kan om nødvendigt spores. Dataområder er forudbestemt.

   Fortrolighedspatientfortrolighed vil blive strengt opretholdt. Patienter tildeles et studie -ID, og ​​alle data administreres uden navne eller personlige personnummer. Adgang til patientjournaler er begrænset til studiegruppen og den efterforsker-delegerede studiekoordinator.

   Planer for indsamling, laboratorievaluering og opbevaring af biologiske prøver til genetisk eller molekylær analyse i denne undersøgelse/fremtidig brug ikke anvendelig.

   Statistiske metoder

   Statistiske metoder til primære og sekundære resultater Alle analyser udføres primært i henhold til det modificerede intention om behandling af (ITT) -princippet, hvor alle randomiserede patienter er inkluderet i analyserne. Det primære endepunkt vil være forekomsten af ​​PPC'er med 95% konfidensinterval mellem studiegrupperne. Sekundære resultater er tidligere anført. Det primære slutpunkt såvel som andre kategoriske data vil blive analyseret ved χ2-test eller Fishers nøjagtige test. Studerendes t-test eller Welch-test vil blive brugt til kontinuerlige variabler, sidstnævnte, hvis antagelsen af ​​homogene afvigelser ikke har.

   Prospektivt planlagte undergruppeanalyser er anført nedenfor. Beregning af prøvestørrelse blev kun udført for det primære slutpunkt, og undergruppeanalyser er kun hypotese, der genererer. De statistiske programmer SPSS (IBM Corp. frigivet 2016. IBM SPSS -statistik for Windows, version 27.0. Armonk, NY: IBM Corp)

   Midlertidige analyser kræves, da der ikke kan forventes nogen komplikationer på grund af selve interventionen.

   Metoder til yderligere analyser (f.eks. Undergruppeanalyser) De prospektivt planlagte undergruppeanalyser planlægges og analyseres separat for kirurgisk type (større/mindre lever), rygning (ja/nej), allerede eksisterende lungetilstand (ja/nej). Imidlertid vil beregning af prøvestørrelse kun blive udført for det primære slutpunkt, og undergruppeanalyser er kun hypotese, der genererer.