복강경 간 수술 후 폐 합병증 예방 (PREPULCION)

배경 : 수술 후 폐 합병증 (PPC)은 주요 복부 수술 후 가장 흔한 심각한 합병증입니다. PPC 비율은 사용 된 정의에 따라 개방 복부 수술 후 10-50% 사이에서 다릅니다 (Miskovic & Lumb, 2017; 유럽 anaesthesiology et al., 2014의 임상 시험 네트워크에 대한 네트워크 조사자를 증명). 유럽 ​​수술 전 임상 결과 (EPCO) 정의에 따르면, PPCS는 호흡기 감염, 흉막 삼각신, 호흡기 부전, 기관지 경련성, 기관지 병원, 폐포성 폐색염 및기구의 악화를 포함한 임상 적으로 관련된 폐 합병증을 둘러싸고있다 (표 1) (표 1). PPC는 체류 기간, ICU 일, 약물 비용 및 사망으로 인해 광범위한 건강 관리 비용을 유발합니다 (Miskovic & Lumb, 2017).

표 1. PPC의 정의 (Jammer et al., 2015)

복부 수술 후 PPC는 통증, 복부 팽창, 침대 휴식, 수술의 장기간, 점막 정리 장애 및 기계적 환기 후 다이어프램 기능 장애로 인해 발생합니다 (Miskovic & Lubb, 2017). 복강경 수술 및 수술 후 현대 강화 회복의 사용 (ERA) 프로토콜은 개방 수술과 비교하여 PPC 비율 감소 및 열악한 ERAS 준수와 관련이 있습니다 (Jurt et al., 2018; Milone et al., 2017). 그러나, PPC는 여전히 복강경 간 수술 후 가장 빈번한 수술 후 합병증이며, 대략 12-13%의 사례에서 발생합니다 (Fuks et al., 2016; Qin et al., 2021). 상대적으로 높은 발병률은 복강경 검사 및 폐렴으로 인한 것일 수 있습니다. 따라서 복강 내 압력이 높아지면 무기 변성이 가속화하고 호흡 력 준수를 감소시키고 환기/관류 불일치를 유발하여 PPC를 유도하기 때문입니다 (Lunardi et al., 2013; Park et al., 2016). 그러나 PPC는 복강경 간 수술 후 예를 들어보다 더 흔합니다. PPC 속도가 일반적으로 약 7%인 복강경 위 절제술 (Ntutumu et al., 2016). 이는 다이어프램 조작, 다이어프램 하의 수술 후 유체 수집 경향 및 PPC를 개발하기위한 간경변 환자의 질병 특이 적 감수성과 같은 간 수술의 특정 특성이 모두 간 수술 후 PPC의 더 높은 비율에 영향을 줄 수 있음을 의미합니다.

PPC를 예방하기 위해 다양한 유형의 중재가 제안되었습니다. 수술 전 폐 물리 치료 교육은 Boden에 의해 개방 된 주요 상부 복부 수술 후 PPC를 감소시키는 것으로 나타났습니다. (Boden et al., 2018). 441 명의 환자의 RCT에서, 중재는 단일 수술 전 물리 치료 세션으로, 연구자들은 환자에게 PPC에 대해 알리고 수술 후 물리 치료 운동을 지시하고 각 환자의 PPC에 대한 개별 위험을 평가했습니다. 고품질 연구에 따르면 이러한 유형의 소규모 중재는 개방 상부 복부 수술 후 PPC의 속도를 절반으로 줄였습니다. Do Nascimento et al. 치료 또는 폐 물리 치료가없는 것과 비교하여 PPC에 대한 인센티브 폐활량 측정의 효과를 평가했으며, 상당한 이점을 찾지 못했습니다 (Nascimento et al., 2014). 복강경 수술 후 PPC를 감소시키는 데있어 수술 전 물리 치료의 유용성은 중재 그룹에서 PPC가 거의 75% 감소한 것으로 나타났습니다 (Chen et al., 2022; Qin et al., 2021). 시험은 거의 동일한 프로토콜과 복강경 결장 직장 수술을받는 환자와 동일한 연구 그룹에 의해 수행되었다 (Qin et al., Chen et al. Clin Rehab 2022). 개입은 수술 전 5 일 동안 힘든 값 비싼 병원 내 물리 치료와 수술 후 90 일 동안 고향 폐 훈련을 포함했습니다.

예비 자료 프로그램은 수술 후 합병증을 피하고 건강 관리 비용을 줄이는 데 잠재적으로 유익한 것으로 인식됩니다 (Sliwinski et al., 2023). 그러나 PPC 예방 프로토콜은 매우 이질적이고 복잡한 프로그램이며 임상 실습에서 실행을 위해 추가 직원이 필요합니다. 예비 자료에 관한 연구는 불일치 결과 및 방법론 측정 (Sliwinski et al., 2023)에 대해 비판을 받았으며, 이는 또한 PPC 예방 연구와 관련이 있습니다. 현재, 복강경 상부 복부 수술 후 PPC를 줄이기위한 예방 조치에 대한 증거는 없습니다. 복강경 결장 직장 수술 후 PPC 예방에 대한 이전 연구는 현재 관행에 합리적으로 통합 될 수없는 프로그램을 제시합니다.

목표 :

우리의 연구의 목적은 복강경 간 수술 후 PPC의 발생률에 대한 짧은 수술 전 폐 물리 치료 (7+7 일)의 영향을 무작위 환경에서 조사하는 것입니다. 대조군은 표준 ERA -Protocol 기반 처리를 받게됩니다.

시험 디자인 :

이 연구는 핀란드 (Oulu, Tampere, Kuopio) 및 스웨덴 (Linköping, Lund)의 5 개의 Nordic University 병원에서 수행 된 다기관의 무작위 통제 시험입니다. 등록 된 피험자는 수술 전, 퇴원 및 30 일 간격으로 평가를받습니다.

자격 기준 :

포함 기준

• 간의 선택적 복강경 수술을받는 환자
• 정보에 입각 한 서면 동의를 제공 할 수있는 환자
• 동의 할 때 설문지를 완료 할 수있는 환자
• 수술 전 폐 상담을 받고 운동을 수행하는 환자를 준수하는 환자

제외 기준

• 18 세 <18 세
• 응급 수술
• 계획된 개방 수술
• 후속 평가에 참여하지 않을 것입니다
• 사전 동의가 없습니다

Prepulcion 시험 내에서 수집 된 참가자 데이터 수집 및 사용에 대한 추가 동의 조항은 프로토콜에서 결정된 목적으로 만 사용됩니다. 프로토콜에 대한 모든 수정은 수정에 의해 Oulu University Hospital Ethics Committee와 전달됩니다.

중재 :

비교기 선택에 대한 설명

중재 설계의 주요 목표는 현재 임상 실습에 대한 직접적인 통합 성이었으며, 개입을 제공하는 것이 유익 할 것입니다. 따라서, 개입은 핀란드 대학 병원에서 주요 HPB 복강경 검사를 위해 준비된 환자의 원유 전 수술 경로를 따랐다. 현재 수술 전 프로토콜에 따르면, 환자는 수술 전 1-4 주 전에 수술 전 외래 환자 클리닉에서 방문 또는 원격 약속을 예약합니다. 수술 전 클리닉 방문에는 외과 의사, 마취과 의사와의 약속, 필요할 때, 수술 전 간호사, 영양 위험 스크리닝 2002 (NRS2002) 점수는 5/13을 초과하지만 수술 전 물리 치료 상담은 포함되지 않습니다.

중재 설명

중재 그룹의 폐 물리 치료 프로그램은 수술 전 7 일 및 7 일 후에 :

I : 흉부 확장 운동/ 다이어프램 호흡 X 10 II : 지속적인 최대 영감 및 지갑 립 호흡 X 10 III : 2-3 분 동안 PEP 훈련

IV : PPC의 병리 생리학을 설명하고 모든 연습을 지시하는 비디오. 수술 전, 와드에서 그리고 퇴원 후

비디오에 대한 하이퍼 링크 :

https://api.screen9.com/preview/lsnl3md0uxxwh6xs4a_xvjfomnbwu6tidiydmn_ezjv7injtxdrwrpduytru0bo

할당 된 중재를 중단 또는 수정하는 기준 적용 할 수 없습니다.

중재 준수를 개선하기위한 전략

1. 규정 준수를 개선 해야하는 경우 수술 전 외래 환자 방문 동안 각 채용 환자에 대해 개별 위험 평가 (Scholes et al., 2009)를 수행 할 수 있습니다.

2. 수행 된 연습이 수술 전 및 수술 후 표시되는보고 템플릿은 중재 그룹의 환자에게 제공됩니다.

   재판 중에 관련 동반 치료가 허용되거나 금지 된 핀란드 대학 병원의 현재 수술 전 실무에는 간 수술에 대한 ERAS 권고 (ERAS Society)에 따른 수술 전 상담이 포함됩니다. ERAS 프로토콜은 물리적 예비 자료, 영양 상태 조정 및 수술 전 빈혈 교정을 권장합니다. 폐 전 예선은 위장 절차에 대한 ERAS Societys의 권고에 포함되지 않습니다.

   결과

   주요 결과 :

   주요 결과는 PPC의 발생률입니다. PPC는 Scholes et al.의 연구에 따라 진단됩니다. (Scholes et al., 2009) :

   PPC는 다음 기준 중 4 개 이상의 기준이 존재할 때 진단됩니다.

   • 붕괴/ 통합/ 임상 ​​적으로 관련된 삼출/ 부종의 흉부 방사선 사진 보고서
   • 수술 후 1 회 이상 연속으로 최대 구강 온도가 38o C입니다.
   • 맥박 산소 측정 산소 포화 (SPO2) <90% 연속 수술 후 하루에 90%
   • 수술 전 평가와는 다른 노란색 또는 녹색 가래 생산
   • 가래 배양 보고서에 감염의 존재
   • 설명 할 수없는 백색 세포 수는 11 x 109/L보다 크거나 호흡기 감염에 특이적인 항생제 처방
   • 수술 전 평가와는 다른 청진에 대한 새로운 비정상적인 호흡 사운드
   • 수술 후 폐 합병증의 의사의 진단
   • 계산 된 흉부 단층 촬영에 대한 폐렴, 기관지염 또는 임상 적으로 관련된 삼출/부종의 존재
   • 계산 된 흉부 단층 촬영에서 폐색전증 (PE)의 존재
   • 만성 폐 상태의 악화 (환자의 정기적 인 폐 약물을 조정해야 할 필요성으로 정의됨)

   2 차 결과 :

   보조 결과는 다음과 같습니다. 결과의 정규성에 따라 평균/중앙값은 그룹간에 비교됩니다.

   • 체류 기간
   • PPC로 인한 항생제 사용
   • ICU 숙박의 길이
   • Clavien Dindo-classification에 따른 수술 후 합병증
   • 90 일 사망률
   • 직접 병원 비용

   가능한 혼란 자

   • 계획된 폐 물리 치료를 지시 한대로/ 올바른 기술로 수행하는 규정 준수
   • 수술 전 및 수술 후 중재를 결합합니다
   • 기존 폐 상태
   • 중재의 특성으로 인해 중재에 대한 눈을 멀게하는 환자는 적용되지 않습니다.
   • 조사관은 PPC의 비 편향 진단을 보장하기 위해 눈을 멀게 할 것입니다.

   참가자 타임 라인 특정 전자 사례 보고서 양식 (REDCAP)을 사용하여 다음 데이터를 전향 적으로 기록합니다.

   기준선

   • 나이 (수술 당시)
   • 섹스 : 남성 - 여성
   • Charlson Comorbidity Index (CCI) : 0, 1, ≥2 (표 1)
   • NRS2002
   • 체질량 지수 (BMI)
   • 미국 마취과 의사의 물리적 상태 분류 시스템 (ASA) 학회
   • 임상 연약한 척도 (CFS)
   • 사용시 항 응고
   • 흡연 상태/ 금액
   • Child-Pugh (숫자)
   • 기존의 폐 조건을 지정하십시오
   • 계단 클리밍 테스트

   중재 데이터

   • 수술의 유형
   • 수술 표시
   • 수술 기간
   • 수술 중 출혈
   • 수술 중 유체 양/ 유형
   • 수술 중 수혈

   • 기계적 환기

     • 조석 볼륨
     • 긍정적 인 말기 압력 (Peep)
     • 영감을받은 산소의 일부 (FIO2)
   • 예방 항생제 사용
   • 예방 적 항 응고의 사용

   1 차 입원 및 퇴원

   • 상기 진단 및 정의 된 PPC
   • Clavien-Dindo 분류로 측정 된 입원 중 모든 합병증
   • 재 운영
   • 체류 기간 (LOS)
   • 집이나 다른 의료 단위로 배출
   • ICU 일
   • PPC를위한 항생제 사용

   표본 크기 2018-2023 년 동안 Oulu University Hospital의 후 향적 환자 데이터에 따르면, 수술 후 폐렴은 선택적 복강경 간 절제술 후 환자의 11% (23/208)에서 발생했습니다. 모든 PPC의 발병률 (더 넓은 정의 참조)은 더 높지만 회고 적으로 회복 할 수는 없습니다. Fuks et al의 프랑스 후 향적 코호트 연구에서, 모든 PPC의 발생률은 복강경 간 절제 그룹에서 13.2%였다. 복강경 (결장 직장) 및 오픈 상부 복부 절차에 대한 이전의 연구는 수술 전 폐 물리 요법을 향상시킨 후 PPC의 50-75% 감소를보고했습니다. 따라서, 우리는 PPC의 비율이 13%로 추정되었으며, 여기서 67% 감소는 중재 그룹에서 4.3% PPC 발생을 초래할 것입니다. 80% 및 알파 0.05의 전력이 적용되면 326 명의 환자의 표본 크기가 필요합니다. 채용은 2 년에서 3 년까지 지속되는 것으로 추정됩니다. 우리는 대다수의 환자들이 참여할 의사가 있지만 일부 드롭 아웃 (10%로 추정)이 예상됩니다. 따라서 두 그룹 모두 총 표본 크기가 364 명의 환자를 가진 182 명의 환자를 포함하도록 설계되었습니다.

   모든 분석은 전문 통계 학자의지도 또는 컨소시엄 가이드 라인에 따라 수행됩니다.

   모집 모든 적격 환자는 수술 전 클리닉에서 연구에 등록 할 수 있습니다. 선택 바이어스의 추가 평가를 위해 연구 기간 동안 모든 선택적 복강경 간 절제술의 스크리닝 로그가 유지됩니다. 가능한 장점과 개입의 단점에 대한 적절한 정보를 받고 사전 동의에 서명 한 후에는 대상이 등록됩니다. 참여 조사관은 간 질환의 복강경 관리에서 경험이있는 HPB (Hepato-Pancreatobiliary) 외과의 자격이 있습니다. 조사관은 환자 할당에 대해 눈을 멀게 할 것입니다.

   은폐 메커니즘 데이터는 온라인 데이터베이스를 구축하고 관리하기위한 안전한 웹 애플리케이션 인 REDCAP 인 RedCap으로 직접 수집됩니다. 연구 연구 및 운영을위한 온라인 및 오프라인 데이터 캡처를 지원하도록 특별히 준비되어 있습니다. Olu University Hospital Ethical Committee는 REDCAP 데이터 보호 수준을 승인했습니다.

   구현 환자는 중재 그룹 또는 대조군에 블록 무작위 화 기술로 무작위로 할당됩니다. 블록 무작위 배정은 기존 폐 조건 (예/아니오)에 따라 수행되어 두 그룹 모두에서 PPC의 동일한 위험을 보장합니다. 무작위 배정은 시험 환자의 임상 치료에 영향을받지 않은 생물 역사 주의자가 편집 한 컴퓨터 생성 목록에 따라 1 : 1 비율로 수행됩니다.

   평가 및 결과 수집을위한 데이터 수집 및 관리 계획 수집 된 모든 변수는 데이터베이스에 자세히 정의됩니다. 각 변수에 대해 누락 데이터 수가보고됩니다. 데이터 수집은 주요 조사관의 책임이 될 것이며 연구 그룹에서 검토 할 것입니다.

   데이터 관리 전자 데이터베이스는 연구 기간 동안 전향 적으로 유지됩니다. 데이터베이스에 대한 안전한 액세스는 참여 조사자에게만 부여됩니다. 모든 전자 사례 보고서 양식 (ECRF)은 특별 시험 Idenfication 번호 (ID) 및 생년월일로 처리됩니다. 연구 중에 수집 된 데이터는 출판 후 10 년 동안 저장됩니다. 필요한 경우 기록, 저장된 데이터 및 이중 데이터 항목을 추적 할 수 있습니다. 데이터 범위는 사전 결정됩니다.

   기밀성 환자 기밀성이 엄격하게 유지 될 것입니다. 환자는 학습 ID가 할당되며 모든 데이터는 이름이나 개인 사회 보장 번호없이 관리됩니다. 환자 기록에 대한 액세스는 연구 그룹 및 조사자에 해당하는 연구 코디네이터로 제한됩니다.

   이 시험/향후 사용에서 유전자 또는 분자 분석을위한 생물학적 표본의 수집, 실험실 평가 및 저장 계획은 적용 할 수 없습니다.

   통계적 방법

   1 차 및 2 차 결과에 대한 통계적 방법 모든 분석은 주로 수정 된 치료 (ITT) 원칙에 따라 모든 무작위 환자가 분석에 포함됩니다. 1 차 종말점은 연구 그룹간에 95% 신뢰 구간을 갖는 PPC의 발생률입니다. 2 차 결과는 이전에 나열되어 있습니다. 기본 종점 및 기타 범주 형 데이터는 χ2- 검정 또는 Fisher의 정확한 테스트로 분석됩니다. 학생의 t- 검정 또는 웰치 테스트는 연속 변수에 사용되며, 균질 한 분산의 가정이 유지되지 않는 경우 후자는 후자입니다.

   전향 적으로 계획된 하위 그룹 분석은 아래에 나열되어 있습니다. 샘플 크기 계산은 1 차 평가 변수에 대해서만 수행되었으며, 하위 군 분석은 가설 만 생성합니다. 통계 프로그램 SPSS (IBM Corp.가 2016 년 출시되었습니다. Windows의 IBM SPSS 통계, 버전 27.0. Armonk, NY : IBM Corp)

   중재 자체로 인해 합병증이 예상되지 않기 때문에 중간 분석은 필요하지 않습니다.

   추가 분석 방법 (예 : 하위 그룹 분석) 전향 적으로 계획된 하위 그룹 분석은 수술 유형 (주요/작은 간), 흡연 (예/아니오), 기존 폐 조건 (예/아니오)에 대해 별도로 계획되고 분석됩니다. 그러나 샘플 크기 계산은 1 차 종점에 대해서만 수행되며 하위 그룹 분석은 가설 만 생성합니다.