Keuhkokomplikaatioiden ehkäisy laparoskooppisen maksakirurgian jälkeen (PREPULCION)

Tausta: Leikkauksen jälkeiset keuhkokomplikaatiot (PPC) ovat yleisimmät vakavat komplikaatiot suuren vatsan leikkauksen jälkeen. PPC-arvo vaihtelee 10-50% avoimen vatsan leikkauksen jälkeen käytetyistä määritelmistä riippuen (Miskovic & Lumb, 2017; Todista verkkotutkijat Anaesthesiologian eurooppalaisen yhdistyksen kliinisen tutkimusverkostoon. Eurooppalaisen perioperatiivisen kliinisen lopputuloksen (EPCO) määritelmän mukaan PPC: t sulkevat kliinisesti merkitykselliset keuhkokomplikaatiot, mukaan lukien hengitystieinfektio, atelektaasi, keuhkopussin effuusio, hengitysteiden vajaatoiminta, bronkospasmi/ kroonisen keuhkojen olosuhteiden lisääntyminen, keuhkojen elbolismi, aspiraatio pneumonitis ja pneumitrax (taulukko 1) (JAMERT ENSIMAATIOT. PPC: t aiheuttavat laajoja terveydenhuollon kustannuksia, jotka johtuvat oleskelun keston, ICU -päivien, lääkityskustannusten ja kuolleisuuden vuoksi (Miskovic & Lumb, 2017).

Taulukko 1. PPC: n määritelmät (Jammer et ai., 2015)

Vatsanleikkauksen jälkeen PPC: t johtuvat matalasta hengityksestä kipusta ja vatsan leviämisestä, sängyn lepotilasta, leikkauksen pitkästä kestosta, limakalvojen puhdistumahäiriöistä ja kalvojen toimintahäiriöistä mekaanisen ilmanvaihdon jälkeen (Miskovic & Lumb, 2017). Laparoskooppinen leikkaus ja nykyaikaisen parantuneen palautumisen käyttö leikkauksen jälkeen (ERAS) -protokolliin liittyvät vähentyneisiin PPC -määriin verrattuna avoimeen leikkaukseen ja huonoon aikakausien noudattamiseen (Jurt et al., 2018; Milone ym., 2017). PPC: t ovat kuitenkin edelleen yleisimpiä postoperatiivisia komplikaatioita myös laparoskooppisen maksakirurgian jälkeen, ja niitä esiintyy noin 12-13%: lla tapauksista (Fuks et ai., 2016; Qin et ai., 2021). Suhteellisen korkea esiintyvyys johtuu todennäköisesti laparoskopiasta ja pneumoperitoneumista sellaisenaan, koska kohonnut vatsan sisäinen paine kiihdyttää atelektaasien muodostumista, vähentää hengitysteiden noudattamista ja aiheuttaa tuuletuksen/perfuusion epäsuhta, mikä johtaa PPC: iin (Lunardi et al., 2013; Park et ai., 2016). PPC: t ovat kuitenkin yleisempiä laparoskooppisen maksan leikkauksen jälkeen kuin esimerkiksi Laparoskooppinen gastrektomia, jossa PPC -nopeus on yleensä vain noin 7%(NTututumu et al., 2016). Tämä tarkoittaa, että maksakirurgian erityisominaisuudet, kuten kalvojen manipulointi, taipumus leikkauksen jälkeisen nesteen kokoelmaan kalvossa ja maksakirroottisten potilaiden sairausspesifinen herkkyys PPC: ien kehittymiselle, kaikki todennäköisesti vaikuttaa PPC: ien suurempaan määrään maksan leikkauksen jälkeen.

PPC: ien estämiseksi on ehdotettu erityyppisiä interventioita. Preoperatiivisen keuhkofysioterapian koulutuksen on osoitettu vähentävän PPC: tä AL: n avoimen suuren ylemmän vatsan leikkauksen jälkeen. (Boden et ai., 2018). 441 potilaan RCT: ssä interventio oli yksi preoperatiivinen fysioterapiaistunto, jonka aikana tutkijat ilmoittivat potilaalle PPC: stä yleensä, ohjasi leikkauksen jälkeiset fysioterapiaharjoitukset ja arvioi kunkin potilaan yksilöllisen PPC -riskin. Korkealaatuinen tutkimus osoitti, että tämäntyyppinen pienimuotoinen interventio puolitti PPC: n nopeuden avoimen ylävatsan leikkauksen jälkeen. Cochrane -analyysi, kirjoittanut Do Nascimento et ai. arvioi kannustimen spirometrian vaikutusta PPC: iin verrattuna ilman hoitoa tai keuhkofysioterapiaa, eikä löytänyt merkittävää hyötyä (Do Nascimento et al., 2014). Perioperatiivisen fysioterapian hyödyllisyyttä PPC: ien pelkistämisessä laparoskooppisen leikkauksen jälkeen on tutkittu kahdessa kiinalaisessa satunnaistetussa tutkimuksessa, jotka molemmat havaitsivat lähes 75% PPC: n vähenemisen interventioryhmässä (Chen et ai., 2022; Qin et ai., 2021). Tutkimukset suoritettiin melkein identtisillä protokollilla ja samalla tutkimusryhmällä potilailla, joille tehtiin laparoskooppinen kolorektaalileikkaus (Qin et ai., Chen et ai. Clin Rehab 2022). Interventiossa oli rasittavaa ja kallista sairaalahoitoa koskevaa fysioterapiaa viisi päivää ennen leikkausta ja kotimaista keuhkokoulutusta 90 leikkauksen jälkeisenä päivänä.

Esikäsittelyohjelmat tunnustetaan potentiaalisesti hyödyllisiksi leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden välttämiseksi ja terveydenhuollon kustannusten vähentämisessä (Sliwinski ym., 2023). PPC: ien ehkäisemisen protokollat ​​ovat kuitenkin erittäin heterogeenisiä ja monimutkaisia ​​ohjelmia ja tuottavat ylimääräisen henkilöstön tarpeen kliinisen käytännön toteuttamiseen. Esikäsittelyä koskevaa tutkimusta on kritisoitu ristiriitaista tulos- ja metodologiatoimenpiteitä (Sliwinski et al., 2023), ja tämä koskee myös PPC: n ehkäisytutkimuksia. Tällä hetkellä ennaltaehkäisytoimenpiteissä ei ole todisteita PPC: ien vähentämiseksi minkä tahansa tyyppisen laparoskooppisen ylävatsan leikkauksen jälkeen. Aikaisemmat tutkimukset PPC: ien estämisestä laparoskooppisen kolorektaalileikkauksen jälkeen esittävät ohjelmat, joita ei voida kohtuudella integroida nykyisiin käytäntöihin.

Tavoitteet:

Tutkimuksemme tavoitteena on tutkia lyhyen, perioperatiivisen keuhkofysioterapian (7+7 päivää) vaikutusta PPC: ien esiintyvyyteen laparoskooppisen maksan leikkauksen jälkeen satunnaistetussa ympäristössä. Kontrolliryhmä saa tavallisen ERAS -protokollapohjaisen hoidon.

Kokeen suunnittelu:

Tutkimus on monikeskus, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, joka tehdään viidessä Pohjoismaisessa yliopistosairaalassa Suomessa (Oulu, Tampere, Kuopio) ja Ruotsissa (Linkping, Lund). Ilmoittautuneille koehenkilöille tehdään arviointeja seuraavilla väliajoin: ennen leikkausta, vastuuvapautta ja 30 päivää.

Kelpoisuuskriteerit:

Osallisuuskriteerit

• Potilaat, joille tehdään valinnainen, laparoskooppinen maksaleikkaus
• Potilaat, jotka pystyvät tarjoamaan tietoisen kirjallisen suostumuksen
• Potilaat, jotka kykenevät täyttämään kyselylomakkeet suostumuksen aikaan
• Potilaat, jotka vastaavat preoperatiivista keuhkojen neuvontaa ja harjoitusten suorittamista

Syrjäytymiskriteerit

• Ikä <18 vuotta
• Hätäleikkaus
• Suunniteltu avoin leikkaus
• Haluttomuus osallistua seurantaarviointiin
• Ei tietoista suostumusta

Prepulcion -kokeessa kerättyjä osallistujatietojen keräämistä ja käyttöä koskevia lisämääräyksiä käytetään vain protokollassa määritettyihin tarkoituksiin. Kaikki protokollan muutokset kommunikoitiin Oulun yliopistollisen sairaalan etiikkakomitean kanssa muutoksilla.

Interventiot:

Selitys vertailun valinnasta

Päätavoite intervention suunnittelussa oli suora integroituvuus nykyiseen kliiniseen käytäntöön, mikäli intervention osoitetaan hyödylliseksi. Siten interventio seurasi potilaan raakaa preoperatiivista polkua, joka oli valmistettu suureen HPB -laparoskopiaan Suomen yliopisto -sairaaloissa. Nykyisen preoperatiivisen protokollan mukaan potilaille on suunniteltu joko vierailu tai etätapaaminen preoperatiivisella avohoitoklinikalla 1-4 viikkoa ennen leikkausta. Preoperatiivinen klinikkavierailu sisältää tapaamiset kirurgin, anestesiologin kanssa, tarvittaessa preoperatiivinen sairaanhoitaja, ravitsemusterapeutti, jos ravitsemusriskin seulonta 2002 (NRS2002) -piste on yli 5/13, mutta preoperatiivista fysioterapian neuvontaa ei ole.

Interventiokuvaus

Keuhkofysioterapiaohjelma interventioryhmässä 7 päivää ennen ja 7 päivää leikkauksen jälkeen:

I: Rintakehän laajennusharjoitukset/ kalvon hengitys X 10 II: Jatkuva maksimaalinen inspiraatio ja jatkoi huulten hengitystä x 10 III: PEP-harjoittelu 2-3 minuutin ajan

IV: Video, jossa selitetään PPC: n patofysiologia ja kaikkien harjoitusten ohjaaminen. ennen operaatiota, ja purkautumisen jälkeen

Hyperlinkki videoon:

https://api.screen9.com/preview/lsnl3md0uxxwho6xs4a_xvjfomnbwu6tidiydmn_ezjv7injtxdrwrpduytru0bo

Kriteerit allokoitujen toimenpiteiden lopettamiseksi tai muokkaamiseksi ei sovelleta.

Strategiat interventioiden noudattamisen parantamiseksi

1. Jokaiselle rekrytoidulle potilaalle voidaan suorittaa yksittäinen riskinarviointi (Scholes et al., 2009) preoperatiivisen avohoidon aikana tarvittaessa vaatimustenmukaisuuden parantamiseksi.

2. Raportointimalli, jossa suoritetut harjoitukset merkitään ennen ja postoperatiivisesti, toimitetaan interventioryhmän potilaille

   Asiaankuuluva samanaikainen hoito, joka on sallittu tai kielletty oikeudenkäynnin aikana, Suomen yliopistosairaaloiden nykyinen perioperatiivinen käytäntö sisältää preoperatiivisen neuvonnan maksan leikkauksen (ERAS -yhdistys) ARAS -suositusten mukaisesti. ERAS -protokollat ​​suosittelevat fyysistä esikäsittelyä, ravitsemustilan säätämistä ja anemian korjaamista ennen leikkausta. Keuhkojen esikäsittely ei sisälly ERAS Socieysin suosituksiin maha -suolikanavan toimenpiteistä.

   Tulokset

   Ensisijaiset tulokset:

   Ensisijainen tulos on PPC: n esiintyvyys. PPC on diagnosoitu Scholes et ai. (Scholes et ai., 2009):

   PPC on diagnosoitu, kun neljä tai enemmän seuraavista kriteereistä oli läsnä:

   • Rinnan röntgenkuvaus romahtamisesta/ konsolidoinnista/ kliinisesti merkityksellisestä effuusiosta/ turvotuksesta
   • Korotettu oraalilämpötila> 38O C useamman kuin yhden peräkkäisen leikkauksen jälkeisenä päivänä
   • Pulssioksimetria happikyllyys (SPO2) <90% useammalla kuin yhdellä peräkkäisellä postoperatiivisella päivällä
   • Keltaisen tai vihreän yskön tuotanto, joka on erilainen kuin operatiivinen arviointi
   • Infektion läsnäolo yskösviljelyraportissa
   • Muuten selittämätön valkosolujen määrä, joka on suurempi kuin 11 x 109/l tai hengitystieinfektioiden spesifisen antibiootin resepti
   • Uudet epänormaalit hengitysäänet auskultaatiossa, joka on erilainen kuin operatiivinen arviointi
   • Lääkärin diagnoosi postoperatiivisesta keuhkokomplikaatiosta
   • Keuhkokuume, keuhkoputkentulehdus tai kliinisesti merkityksellinen effuusio/turvotus tietokoneellisessa rintatomografiassa
   • Keuhkoembolian (PE) läsnäolo laskennallisessa rintatomografiassa
   • Kroonisen keuhkojen olosuhteiden paheneminen (määritelty tarpeen säätää potilaan säännöllistä keuhkolääkitystä)

   Toissijaiset tulokset:

   Toissijaiset tulokset on lueteltu alla. Ryhmien välillä verrataan keskiarvoa/mediaania lopputuloksen normaalisuudesta riippuen.

   • Oleskelun pituus
   • PPC: n antibioottien käyttö
   • ICU -pituus oleskelu
   • Leikkauksen jälkeiset komplikaatiot Clavien dindo-luokituksen mukaan
   • 90 päivän kuolleisuus
   • Suorat sairaalan kustannukset

   Mahdolliset sekoittajat

   • Suunnitetun keuhkofysioterapian suorittaminen ohjeiden mukaisesti/ oikealla tekniikalla
   • Yhdistämällä ennen leikkausta ja postoperatiivisia interventioita
   • Olemassa oleva keuhkojen tila
   • Interventioon sokaista potilasta ei voida soveltaa intervention luonteen vuoksi
   • Tutkijat sokeutuvat PPC: n puolueetonta diagnoosin varmistamiseksi

   Osallistujan aikajana Seuraavat tiedot tallennetaan tulevaisuudennäkymiä käyttämällä erityisiä sähköisiä tapausraporttilomakkeita (RedCap).

   Lähtökohta

   • Ikä (operaation aikaan)
   • Seksi: Mies - Nainen
   • Charlson Comorbidity -indeksi (CCI): 0, 1, ≥2 (taulukko 1)
   • NRS2002
   • Kehon massaindeksi (BMI)
   • Amerikan anestesiologien fyysisen aseman luokittelujärjestelmä (ASA)
   • Kliininen haurausasteikko (CFS)
   • antikoagulaatio, jos sitä käytetään
   • tupakoinnin tila/ määrä
   • Lapsi-Pugh (numero)
   • olemassa oleva keuhkojen olosuhteet, määritä
   • Portaiden kiipeystesti

   Interventiotiedot

   • leikkaustyyppi
   • merkintä leikkaukseen
   • leikkauksen kesto
   • intraoperatiivinen verenvuoto
   • intraoperatiivinen nesteen määrä/ tyyppi
   • intraoperatiiviset verensiirrot

   • mekaaninen ilmanvaihto

     • vuoroveden tilavuus
     • Positiivinen hengityshenkilön paine (PEEP)
     • Inspiroidun hapen osuus (FIO2)
   • ennaltaehkäisevän antibiootin käyttö
   • ennaltaehkäisevän antikoagulaation käyttö

   Ensisijainen sairaalassa oleskelu ja vastuuvapaus

   • PPC: t, kuten edellä on diagnosoitu ja määritelty
   • Kaikki komplikaatiot sairaalahoidon aikana mitattuna Clavia-dindo-luokituksella
   • Uudelleenkäytöt
   • Oleskelun pituus (LOS)
   • Vapautettu koti- tai muulle terveydenhuoltoyksikölle
   • ICU -päivät
   • Antibioottien käyttö PPC: hen

   Otoksen koko OULU: n yliopistollisen sairaalan retrospektiivisten potilastietojen mukaan vuosina 2018-2023, postoperatiivinen keuhkokuume tapahtui 11%: lla (23/208) potilaista valinnaisen laparoskooppisen maksan resektion jälkeen. Kaikkien PPC: ien esiintyvyys (ks. Laajempi määritelmä) on todennäköisesti korkeampi, mutta ei palautettavissa takautuvasti. Fuks et al. Aikaisemmissa tutkimuksissa laparoskooppisilla (kolorektaalisilla) ja avoimilla ylemmän vatsan toimenpiteillä ovat ilmoittaneet PPC: n vähenemisen 50-75%: n vähentymisen tehostettujen keuhkofysioterapian jälkeen. Vastaavasti arvioimme PPC: n nopeuden 13%: iin, missä 67%: n vähentäminen johtaisi 4,3% PPC -esiintyvyyteen interventioryhmässä. Kun voimaa 80% ja alfa 0,05 käytetään, tarvitaan 326 potilaan näytteen kokoa. Rekrytoinnin arvioidaan kestävän kahdesta kolmeen vuoteen. Uskomme, että suurin osa potilaista on halukas osallistumaan, mutta odotetaan joitain keskeyttäneitä (arviolta 10%). Siksi molemmat ryhmät on suunniteltu sisällyttämään 182 potilasta, joiden näytteen koko on 364 potilasta.

   Kaikki analyysit suoritetaan ammatillisen tilastotieteilijän ohjauksessa ja Consort -ohjeiden mukaisesti.

   Rekrytointi Kaikille tukikelpoisille potilaille tarjotaan ilmoittautuminen preoperatiivisella klinikalla. Kaikkien tutkimusjakson koko valinnaisen laparoskooppisen maksan resektioiden seulontaloki ylläpidetään valintapoikkeamien arvioimiseksi. Saatuaan asianmukaiset tiedot intervention mahdollisista eduista ja haitoista sekä allekirjoittamalla tietoisen suostumuksen, kohde ilmoittautuu. Osallistuvat tutkijat ovat päteviä hepato-panimobiliaarisia (HPB) kirurgeja maksasairauksien laparoskooppisessa hoidossa. Tutkijat sokeutetaan potilaan jakamisesta.

   Selvitysmekanismitiedot kerätään suoraan digitalisoituun tietokantaan, RedCap, joka on suojattu verkkosovellus online -tietokantojen rakentamiseen ja hallintaan. Se on erityisesti tarkoitettu tukemaan online- ja offline -tiedonkeruututkimuksia ja operaatioita. Oulun yliopistollisen sairaalan eettinen komitea on hyväksynyt RedCap -tietosuojan tason.

   Toteutuspotilaat jaetaan satunnaisesti lohkon satunnaistamistekniikalla joko interventioryhmälle tai kontrolliryhmälle. Lohkojen satunnaistaminen suoritetaan olemassa olevan keuhkojen olosuhteiden (kyllä/ei) mukaisesti, jotta varmistetaan yhtä suuri PPC -riski molemmissa ryhmissä. Satunnaistaminen suoritetaan suhteessa 1: 1 biotaatistien laatiman tietokoneen tuottaman luettelon mukaisesti, jota muuten ei ole tekemisissä tutkimuspotilaiden kliinisessä hoidossa.

   Tiedonkeruu- ja hallintasuunnitelmat arviointia ja tulosten keräämistä varten Kaikki kerätyt muuttujat määritellään yksityiskohtaisesti tietokannassa. Kullekin muuttujalle ilmoitetaan puuttuvien tietojen lukumäärät. Tiedonkeruu on päätutkijan vastuulla, ja tutkimusryhmä tarkistaa sen.

   Tiedonhallinta Sähköinen tietokanta ylläpidetään prospektiivisesti koko tutkimusjakson ajan. Tietokantaan turvallinen pääsy myönnetään vain osallistuville tutkijoille. Kaikkia elektronisia tapausraporttilomakkeita (ECRF) käsitellään erityisellä kokeiden idenfikaationumerolla (ID) ja syntymäaika. Tutkimuksen aikana kerätyt tiedot tallennetaan 10 vuotta julkaisun jälkeen. Kirjaudu sisään historiaan, tallennettuihin tietoihin ja kaksinkertaisen datamerkintöihin voidaan tarvittaessa seurata. Tietoalueet ovat ennalta määrättyjä.

   Luottamuksellisuuspotilaiden luottamuksellisuus ylläpidetään tiukasti. Potilaille annetaan tutkimustunnus, ja kaikkia tietoja hallitaan ilman nimiä tai henkilökohtaisia ​​sosiaaliturvatunnuksia. Potilasrekisterien saatavuus on rajoitettu tutkimusryhmään ja tutkijan myöntämään tutkimuskoordinaattoriin.

   Geneettisen tai molekyylianalyysin biologisten näytteiden keräämistä, laboratorioarviointia ja varastoinnin suunnitelmia tässä kokeessa/tulevassa käytössä ei sovelleta.

   Tilastolliset menetelmät

   Tilastolliset menetelmät primaaristen ja sekundaaristen tulosten suhteen Kaikki analyysit suoritetaan pääasiassa modifioidun aikomuksen (ITT) periaatteen mukaisesti, joissa kaikki satunnaistetut potilaat sisällytetään analyyseihin. Ensisijainen päätetapahtuma on PPC: n esiintyvyys 95%: n luottamusvälillä tutkimusryhmien välillä. Toissijaiset tulokset on lueteltu aiemmin. Ensisijainen päätetapahtuma ja muut kategoriset tiedot analysoidaan χ2-testillä tai Fisherin tarkalla testillä. Opiskelijan t-testiä tai Welch-testiä käytetään jatkuviin muuttujiin, jälkimmäinen, jos homogeenisten varianssien olettamus ei pidä.

   Alla on lueteltu mahdollisina suunnitellut alaryhmäanalyysit. Näytteen koon laskenta suoritettiin vain ensisijaiselle päätepisteelle, ja alaryhmäanalyysit ovat vain hypoteesia. Tilastolliset ohjelmat SPSS (IBM Corp. julkaistiin 2016. IBM SPSS -tilastot Windowsille, versio 27.0. Armonk, NY: IBM Corp)

   Väliaikaisia ​​analyysejä ei vaadita, koska komplikaatioita ei voida odottaa itse intervention vuoksi.

   Menetelmät lisäanalyyseihin (esim. Alaryhmäanalyysit) Pysähdyksen suunnitellut alaryhmäanalyysit suunnitellaan ja analysoidaan erikseen leikkaustyypille (pää/vähäinen maksa), tupakointi (kyllä/ei), olemassa oleva keuhkojen olosuhteet (kyllä/ei). Näytteen koon laskenta tehdään kuitenkin vain ensisijaiselle päätepisteelle, ja alaryhmäanalyysit ovat vain hypoteesia.