Preventie van longcomplicaties na laparoscopische leveroperatie (PREPULCION)

Achtergrond: Postoperatieve longcomplicaties (PPC) zijn de meest voorkomende ernstige complicaties na grote buikchirurgie. De PPC-snelheid varieert tussen 10-50% na open buikchirurgie, afhankelijk van de gebruikte definities (Miskovic & Lumb, 2017; Bewijs netwerkonderzoekers voor het klinische proefnetwerk van de European Society of Anaesthesiology et al., 2014). According to the European Perioperative Clinical Outcome (EPCO) definition, PPCs enclose clinically relevant pulmonary complications including respiratory infection, atelectasis, pleural effusion, respiratory failure, bronchospasm/ exacerbation of chronic pulmonary condition, pulmonary embolism, aspiration pneumonitis and pneumothorax (Table 1) (Jammer et al., 2015). PPC's veroorzaken uitgebreide zorgkosten als gevolg van een verhoogde verblijfsduur, ICU -dagen, medicatiekosten en mortaliteit (Miskovic & Lumb, 2017).

Tabel 1. Definities van PPC's (Jammer et al., 2015)

PPC's na buikchirurgie het gevolg zijn van ondiepe ademhaling als gevolg van pijn en buikuitzetting, bedrust, lange chirurgie, mucociliaire klaringstoornis en disfunctie van het diafragma na mechanische ventilatie (Miskovic & Lumb, 2017). Laparoscopische chirurgie en gebruik van modern verbeterde herstel na chirurgie (ERAS) protocollen zijn geassocieerd met verlaagde PPC -snelheden in vergelijking met open chirurgie en met een slechte tijdperken (Jurt et al., 2018; Milone et al., 2017). PPC's zijn echter nog steeds de meest voorkomende postoperatieve complicaties, ook na laparoscopische leverchirurgie, die in ongeveer 12-13% van de gevallen voorkomen (Fuks et al., 2016; Qin et al., 2021). De relatief hoge incidentie is waarschijnlijk te wijten aan laparoscopie en pneumoperitoneum als zodanig, aangezien verhoogde intra-abdominale druk de vorming van atelectasis versnelt, de naleving van de luchtwegen vermindert en ventilatie/perfusiemismatch veroorzaakt, leidend tot PPC's (Lunardi et al., 2013; Park et al., 2016). PPC's komen echter vaker voor na laparoscopische leverchirurgie dan na b.v. Laparoscopische gastrectomie, waarbij PPC -snelheid meestal slechts ongeveer 7%is (Ntutumu et al., 2016). Dit houdt in dat een specifiek kenmerk van leverchirurgie, zoals manipulatie van diafragma, neiging tot postoperatieve vloeistofcollecties onder het diafragma en de ziektespecifieke gevoeligheid van cirrotische patiënten voor het ontwikkelen van PPC's, allemaal waarschijnlijk de hogere snelheid van PPC's na leverchirurgie beïnvloeden.

Verschillende soorten interventies zijn voorgesteld om PPC's te voorkomen. Van preoperatieve longfysiotherapie Onderwijs is aangetoond dat het PPC's vermindert na open grote hogere buikoperatie door Boden bij Al. (Boden et al., 2018). In hun RCT van 441 patiënten was interventie een enkele preoperatieve fysiotherapiesessie, waarbij de onderzoekers de patiënt in het algemeen informeerden over PPC's, de postoperatieve fysiotherapie -oefeningen richtten en het individuele risico op PPC van elk patiënten beoordeelde. De hoogwaardige studie toonde aan dat dit type kleinschalige interventie de snelheid van PPC's heeft gehalveerd na open bovenste buikchirurgie. Cochrane -analyse door do Nascimento et al. beoordeelde het effect van stimuleringsspirometrie op PPC's in vergelijking met geen therapie of longfysiotherapie en vond geen significant voordeel (do Nascimento et al., 2014). Het nut van perioperatieve fysiotherapie bij het verminderen van PPC's na laparoscopische chirurgie is onderzocht in twee Chinese gerandomiseerde onderzoeken, die beide bijna 75% daalden in PPC's in de interventiegroep (Chen et al., 2022; Qin et al., 2021). De onderzoeken werden uitgevoerd met bijna identieke protocollen en door dezelfde onderzoeksgroep met patiënten die laparoscopische colorectale chirurgie ondergingen (Qin et al., Chen et al. Clin Rehab 2022). De interventie omvatte een zware en dure fysiotherapie in het ziekenhuis gedurende vijf dagen voorafgaand aan chirurgie en thuisgebonden longtraining gedurende 90 postoperatieve dagen.

Prehabilitatieprogramma's worden erkend als potentieel gunstig bij het vermijden van postoperatieve complicaties en het verlagen van de zorgkosten (Sliwinski et al., 2023). Protocollen bij het voorkomen van PPC's zijn echter zeer heterogeen en complexe programma's en genereren een behoefte aan extra personeel voor uitvoering in de klinische praktijk. Onderzoek naar prehabilitatie is bekritiseerd voor discrepante uitkomst- en methodologische maatregelen (Sliwinski et al., 2023), en dit betreft ook PPC -preventiestudies. Op dit moment bestaat er geen bewijs op preventiemaatregelen om PPC's te verminderen na elk type laparoscopische bovenste buikchirurgie. Eerdere studies naar de preventie van PPC's na laparoscopische colorectale chirurgie presenteren programma's die niet redelijkerwijs kunnen worden geïntegreerd in de huidige praktijken.

Doelstellingen:

Het doel van onze studie is om het effect van een korte, perioperatieve longfysiotherapie (7+7 dagen) te onderzoeken op de incidentie van PPC's na laparoscopische leverchirurgie, in een gerandomiseerde setting. De controlegroep ontvangt standaard tijdperken -protocol gebaseerde behandeling.

Proefontwerp:

De studie is een multicenter, gerandomiseerde gecontroleerde studie uitgevoerd in vijf Noordse universitaire ziekenhuizen in Finland (Oulu, Tampere, Kuopio) en Zweden (Linköping, Lund). Ingeschreven proefpersonen zullen met de volgende intervallen beoordelingen ondergaan: pre-operatieve, ontslag en 30 dagen.

Criteria in aanmerking komen:

Inclusiecriteria

• Patiënten die een electieve, laparoscopische chirurgie van de lever ondergaan
• Patiënten die in staat zijn om een ​​geïnformeerde schriftelijke toestemming te geven
• Patiënten die in staat zijn om vragenlijsten in te vullen op het moment van toestemming
• Patiënten die zich conformeer bij het opnemen van preoperatieve longbegeleiding en het uitvoeren van de oefeningen

Uitsluitingscriteria

• Leeftijd <18 jaar
• Noodoperatie
• Geplande open operatie
• Onwil om deel te nemen aan de vervolgbeoordeling
• Geen geïnformeerde toestemming

Aanvullende toestemmingsbepalingen voor het verzamelen en gebruiken van gegevensgegevens van deelnemers die zijn verzameld in de prepulcion -studie worden alleen gebruikt voor de doeleinden die in het protocol worden bepaald. Alle wijzigingen in het protocol zullen door wijzigingen worden gecommuniceerd met de Ethics Committee van de Oulu University Hospital.

Interventies:

Verklaring voor de keuze van vergelijkers

Het hoofddoel bij het ontwerpen van de interventie was de directe integreerbaarheid voor de huidige klinische praktijk, het aanbieden van de interventie zal gunstig worden getoond. Aldus volgde de interventie het ruwe preoperatieve pad van een patiënt voorbereid op grote HPB -laparoscopie in de Finse universitaire ziekenhuizen. Volgens het huidige preoperatieve protocol zijn patiënten gepland of een bezoek of een externe afspraak in een pre-operatieve polikliniek 1-4 weken voorafgaand aan de operatie. Het preoperatieve kliniekbezoek omvat afspraken met de chirurg, anesthesist, indien nodig, preoperatieve verpleegkundige, voedingsdeskundige als voedingsrisico -screening 2002 (NRS2002) score meer dan 5/13 is, maar geen preoperatieve fysiotherapie -counseling.

Interventiebeschrijving

Het pulmonale fysiotherapieprogramma in de interventiegroep 7 dagen vóór en 7 dagen na de operatie:

I: Thoracale expansie-oefeningen/ diafragmatische ademhaling x 10 II: aanhoudende maximale inspiratie, en achtervolgd lip ademhaling x 10 III: pep training voor 2-3 minuten

IV: Video waarin de pathofysiologie van PPC's wordt uitgelegd en alle oefeningen instrueert. preoperatief, op de afdeling en na ontslag

Hyperlink naar de video:

https://api.screen9.com/preview/lsnl3md0uxxwho6xs4a_xvjfomnbwu6tidiydmn_ezjv7injtxdrwrpduytru0bo

Criteria voor het beëindigen of wijzigen van toegewezen interventies die niet van toepassing zijn.

Strategieën om de naleving van interventies te verbeteren

1. Een individuele risicobeoordeling (Scholes et al., 2009) kan worden uitgevoerd voor elke aangeworven patiënt tijdens het preoperatieve poliklinische bezoek indien nodig om de naleving te verbeteren.

2. Een rapportagesjabloon, waarbij de uitgevoerd oefeningen vóór en postoperatief worden gemarkeerd, zal worden verstrekt aan patiënten in de interventiegroep

   Relevante gelijktijdige zorg toegestaan ​​of verboden tijdens het proces De huidige perioperatieve praktijk bij de Finse universitaire ziekenhuizen omvat preoperatieve counseling volgens de tijdsaanbevelingen voor leverchirurgie (ERAS Society). ERAS -protocollen bevelen fysieke prehabilitatie aan, het aanpassen van de voedingsstatus en het preoperatief corrigeren van bloedarmoede. Pulmonale prehabilitatie is niet opgenomen in de aanbevelingen van de tijdperkensocatie voor eventuele gastro -intestinale procedures.

   Uitkomsten

   Primaire resultaten:

   Primaire uitkomst is de incidentie van PPC's. PPC wordt gediagnosticeerd volgens de studie van Scholes et al. (Scholes et al., 2009):

   PPC wordt gediagnosticeerd wanneer er vier of meer van de volgende criteria aanwezig waren:

   • Röntgenfoto van de borst van de borst van collapse/ consolidatie/ klinisch relevant effusie/ oedeem
   • Verhoogde maximale orale temperatuur> 38o c op meer dan één opeenvolgende postoperatieve dag
   • Pulsoximetrie Zuurstofverzadiging (Spo2) <90% op meer dan één opeenvolgende postoperatieve dag
   • Productie van geel of groen sputum anders dan preoperatieve beoordeling
   • Aanwezigheid van infectie op het sputumcultuurrapport
   • Een anders onverklaarbaar aantal witte cellen groter dan 11 x 109/l of recept van een antibioticum specifiek voor luchtweginfectie
   • Nieuwe abnormale ademhaling klinkt op auscultatie anders dan preoperatieve beoordeling
   • Diagnose van arts van postoperatieve longcomplicatie
   • Aanwezigheid van longontsteking, bronchitis of klinisch relevant effusie/oedeem op berekende borsttomografie
   • Aanwezigheid van longembolie (PE) op berekende borsttomografie
   • Exacerbatie van chronische longconditie (gedefinieerd als een noodzaak om de reguliere longmedicatie van de patiënt aan te passen)

   Secundaire resultaten:

   De secundaire resultaten worden hieronder vermeld. Het gemiddelde/mediaan, afhankelijk van de normaliteit van de uitkomst, zal worden vergeleken tussen de groepen.

   • Verblijfsduur
   • Gebruik van antibiotica vanwege een PPC
   • Lengte van ICU verblijf
   • Postoperatieve complicaties volgens Clavien Dindo-classificatie
   • 90-daagse sterfelijkheid
   • Directe ziekenhuiskosten

   Mogelijke confounders

   • Naleving om de geplande longfysiotherapie uit te voeren zoals geïnstrueerd/ met een juiste techniek
   • Het combineren van pre- en postoperatieve interventies
   • Reeds bestaande longconditie
   • Patiënt verblindend voor de interventie is niet van toepassing vanwege de aard van interventie
   • Onderzoekers zullen blind zijn om te zorgen voor een niet-bevooroordeelde diagnose van PPC's

   Tijdlijn voor deelnemers De volgende gegevens worden prospectief vastgelegd door specifieke elektronische casusrapportformulieren (RedCap) te gebruiken.

   Uitsteeksel

   • Leeftijd (op het moment van werking)
   • Seks: man - vrouw
   • Charlson Comorbidity Index (CCI): 0, 1, ≥2 (tabel 1)
   • NRS2002
   • Body Mass Index (BMI)
   • American Society of Anesthesiologists 'Physical Status Classification System (ASA)
   • Clinical Frailty Scale (CFS)
   • antistolling indien gebruikt
   • Rookstatus/ bedrag
   • Child-Pugh (cijfer)
   • reeds bestaande longconditie, specificeer
   • Trapklimaattest

   Interventiegegevens

   • type operatie
   • indicatie voor een operatie
   • Duur van de operatie
   • intraoperatief bloeden
   • Intraoperatieve vloeibare hoeveelheid/ type
   • intraoperatieve transfusies

   • mechanische ventilatie

     • getijdenvolume
     • Positieve eind-expiratoire druk (PEEP)
     • Fractie van geïnspireerde zuurstof (FIO2)
   • gebruik van profylactisch antibioticum
   • Gebruik van profylactische anticoagulatie

   Primair verblijf in het ziekenhuis en ontslag

   • PPC's, zoals hierboven gediagnosticeerd en gedefinieerd
   • Alle complicaties tijdens het verblijf in het ziekenhuis gemeten door Clavien-Dindo-classificatie
   • Heroperaties
   • Verblijfsduur (LOS)
   • Ontslagen naar huis of een andere gezondheidszorgeenheid
   • ICU -dagen
   • Gebruik van antibiotica voor PPC

   De steekproefomvang Volgens retrospectieve patiëntgegevens van het Oulu University Hospital in de jaren 2018-2023, trad postoperatieve pneumonie op bij 11% (23/208) van patiënten na electieve laparoscopische leverresectie. De incidentie voor alle PPC's (zie de bredere definitie) is waarschijnlijk hoger, maar niet achteraf terug te pakken. In een Franse retrospectieve cohortstudie door Fuks et al was de incidentie van alle PPC's 13,2% in de laparoscopische leverresectiegroep. Eerdere studies met laparoscopisch (colorectaal) en open bovenste buikprocedures hebben een vermindering van 50-75% in PPC's gemeld na verbeterde preoperatieve longfysiotherapie. Dienovereenkomstig schatten we het percentage PPC's tot 13%, waarbij een verlaging van 67% zou resulteren in 4,3% PPC -incidentie in de interventiegroep. Wanneer het vermogen van 80% en alfa 0,05 worden toegepast, is de steekproefgrootte van 326 patiënten vereist. De werving zal naar schatting twee tot drie jaar duren. Wij zijn van mening dat de meerderheid van de patiënten bereid is deel te nemen, maar sommige drop-outs (geschat als 10%) worden verwacht. Daarom zijn beide groepen ontworpen als 182 patiënten met de totale steekproefgrootte van 364 patiënten.

   Alle analyses worden uitgevoerd door of onder begeleiding van een professionele statisticus en volgens de consortrichtlijnen.

   Werving Alle in aanmerking komende patiënten krijgen een inschrijving aangeboden in het onderzoek in de preoperatieve kliniek. Een screeninglogboek van alle electieve laparoscopische leverresecties gedurende de studieperiode wordt gehandhaafd voor verdere beoordeling van selectiebias. Na het ontvangen van de juiste informatie over de mogelijke voor- en nadelen van de interventie en het ondertekenen van de geïnformeerde toestemming, wordt het onderwerp ingeschreven. Deelnemende onderzoekers zijn gekwalificeerde hepato-pancreatobiliaire (HPB) chirurgen die worden ervaren in het laparoscopische beheer van leverziekten. Onderzoekers zullen blind worden voor de patiëntallocatie.

   Gegevens van het verborgen mechanisme worden rechtstreeks verzameld in een digitaliseerde database, RedCap, een veilige webapplicatie voor het bouwen en beheren van online databases. Het is specifiek gericht om online en offline gegevensverzameling te ondersteunen voor onderzoeksstudies en -activiteiten. Oulu University Hospital Ethical Committee heeft het niveau van RedCap -gegevensbescherming goedgekeurd.

   Implementatiepatiënten worden willekeurig toegewezen met een blok randomisatietechniek aan een interventiegroep of controlegroep. Block -randomisatie wordt uitgevoerd volgens bestaande longconditie (ja/nee) om een ​​gelijk risico op PPC's in beide groepen te garanderen. Randomisatie wordt uitgevoerd in een 1: 1-verhouding volgens een door de computer gegenereerde lijst samengesteld door een biostatisticus die anders niet betrokken is in de klinische zorg voor de onderzoekspatiënten.

   Gegevensverzameling en managementplannen voor beoordeling en verzameling van uitkomsten die alle verzamelde variabelen in de database in detail worden gedefinieerd. Het aantal ontbrekende gegevens wordt voor elke variabele gerapporteerd. De gegevensverzameling is de verantwoordelijkheid van de hoofdonderzoeker en zal worden beoordeeld door de studiegroep.

   Gegevensbeheer Een elektronische database wordt prospectief gehandhaafd gedurende de studieperiode. Veilige toegang tot de database wordt alleen verleend aan deelnemende onderzoekers. Alle elektronische casusrapportformulieren (ECRF's) worden afgehandeld met een speciaal proces -identificatienummer (ID) en geboortedatum. Gegevens die tijdens het onderzoek zijn verzameld, worden na de publicatie 10 jaar opgeslagen. Log in geschiedenis, opgeslagen gegevens en dubbele gegevensitems kunnen worden gevolgd, indien nodig. Gegevensbereiken zijn vooraf bepaald.

   Vertrouwelijkheid Patiënt vertrouwelijkheid zal strikt worden gehandhaafd. Patiënten krijgen een studie -ID toegewezen en alle gegevens worden beheerd zonder namen of persoonlijke socialezekerheidsnummers. Toegang tot patiëntendossiers is beperkt tot de studiegroep en de door de onderzoeker gedelegeerde studiecoördinator.

   Plannen voor verzameling, laboratoriumevaluatie en opslag van biologische monsters voor genetische of moleculaire analyse in deze studie/toekomstig gebruik niet van toepassing.

   Statistische methoden

   Statistische methoden voor primaire en secundaire resultaten Alle analyses zullen voornamelijk worden uitgevoerd volgens het gemodificeerde intentie om (ITT) te behandelen, waarin alle gerandomiseerde patiënten in de analyses worden opgenomen. Het primaire eindpunt zal de incidentie zijn van PPC's met een betrouwbaarheidsinterval van 95% tussen de studiegroepen. Secundaire resultaten worden eerder vermeld. Het primaire eindpunt en andere categorische gegevens worden geanalyseerd door de χ2-test of de exacte test van Fisher. De t-test of Welch-test van de student zal worden gebruikt voor continue variabelen, de laatste als de veronderstelling van homogene varianties niet geldt.

   Prospectief geplande subgroepanalyses worden hieronder vermeld. De berekening van de steekproefgrootte werd alleen uitgevoerd voor het primaire eindpunt en subgroepanalyses zijn alleen hypothese genererend. De statistische programma's SPSS (IBM Corp. uitgebracht 2016. IBM SPSS -statistieken voor Windows, versie 27.0. Armonk, NY: IBM Corp)

   Tussentijdse analyses niet vereist, omdat er geen complicaties kunnen worden verwacht vanwege de interventie zelf.

   Methoden voor aanvullende analyses (bijv. Subgroepanalyses) De prospectief geplande subgroepanalyses zijn gepland en afzonderlijk geanalyseerd op het type chirurgie (major/kleine lever), roken (ja/nee), reeds bestaande longconditie (ja/nee). De berekening van de steekproefgrootte wordt echter alleen gedaan voor het primaire eindpunt en subgroepanalyses zijn alleen hypothese genererend.