Prevenzione delle complicanze polmonari dopo chirurgia epatica laparoscopica (PREPULCION)

Contesto: le complicanze polmonari postoperatorie (PPC) sono le gravi complicanze più comuni dopo la grave chirurgia addominale. Il tasso di PPC varia tra il 10-50% dopo la chirurgia addominale aperta, a seconda delle definizioni utilizzate (Miskovic & Lumb, 2017; dimostrare investigatori di rete per la rete di sperimentazione clinica della European Society of Anatesiology et al., 2014). Secondo la definizione europea dei risultati clinici perioperatori (EPCO), i PPC racchiudono complicanze polmonari clinicamente rilevanti tra cui infezione respiratoria, atelectasie, versamento pleurico, insufficienza respiratoria, broncospasmo/ esacerbazione di condizioni polmonari croniche, embolia polmonare cronica. I PPC causano ampi costi di assistenza sanitaria a causa dell'aumento della durata del soggiorno, dei giorni in terapia intensiva, dei costi dei farmaci e della mortalità (Miskovic & Lumb, 2017).

Tabella 1. Definizioni di PPCS (Jammer et al., 2015)

I PPC dopo un intervento chirurgico addominale derivano dalla respirazione poco profonda dovuta al dolore e alla distensione addominale, al riposo a letto, alla lunga durata della chirurgia, al disturbo della clearance della mucociliare e alla disfunzione del diaframma dopo ventilazione meccanica (Miskovic & Lumb, 2017). La chirurgia laparoscopica e l'uso di moderni protocolli di recupero potenziato dopo l'intervento chirurgico (ERAS) sono associati a una riduzione dei tassi di PPC rispetto alla chirurgia aperta e alla scarsa conformità alle epoche (Jurt et al., 2018; Milone et al., 2017). Tuttavia, i PPC sono ancora le complicanze postoperatorie più frequenti anche dopo la chirurgia epatica laparoscopica, che si verificano in circa il 12-13% dei casi (Fuks et al., 2016; Qin et al., 2021). L'incidenza relativamente elevata è probabilmente dovuta alla laparoscopia e al pneumoperitoneo in quanto tale, poiché l'elevata pressione intra-addominale accelera la formazione di atelectasi, riduce la conformità respiratoria e provoca una discrepanza di ventilazione/perfusione, portando a PPC (Lunardi et al., 2013; Park et al., 2016). I PPC sono tuttavia più comuni dopo la chirurgia epatica laparoscopica che dopo ad es. Gastrectomia laparoscopica, dove il tasso di PPC è comunemente solo circa il 7%(Ntutumu et al., 2016). Ciò implica che la caratteristica specifica della chirurgia epatica, come la manipolazione del diaframma, la tendenza per le raccolte di fluidi postoperatorie sotto il diaframma e la suscettibilità specifica della malattia dei pazienti cirrotici per lo sviluppo di PPC, tutti probabilmente influenzano il tasso più elevato di PPC dopo la chirurgia del fegato.

Sono stati suggeriti diversi tipi di interventi per prevenire i PPC. L'educazione alla fisioterapia polmonare preoperatoria ha dimostrato di ridurre i PPC dopo una chirurgia addominale superiore aperta di Boden ad AL. (Boden et al., 2018). Nel loro RCT di 441 pazienti, l'intervento era una singola sessione di fisioterapia preoperatoria, durante la quale i ricercatori hanno informato il paziente sui PPC in generale, ha diretto gli esercizi di fisioterapia postoperatoria e valutato il rischio individuale di ciascun paziente di PPC. Lo studio di alta qualità ha mostrato che questo tipo di intervento su piccola scala ha dimezzato il tasso di PPC dopo una chirurgia addominale superiore aperta. Analisi Cochrane di Do Nascimento et al. ha valutato l'effetto della spirometria incentivante sui PPC rispetto a nessuna terapia o fisioterapia polmonare e non ha riscontrato alcun beneficio significativo (Do Nascimento et al., 2014). L'utilità della fisioterapia perioperatoria nella riduzione dei PPC dopo la chirurgia laparoscopica è stata studiata in due studi randomizzati cinesi, che hanno riscontrato entrambi una riduzione del 75% dei PPC nel gruppo di intervento (Chen et al., 2022; Qin et al., 2021). Gli studi sono stati condotti con protocolli quasi identici e dallo stesso gruppo di ricerca con pazienti sottoposti a chirurgia del colon -retto laparoscopica (Qin et al., Chen et al. Clin Rehab 2022). L'intervento ha comportato una fisioterapia in ospedale faticosa e costosa per cinque giorni prima dell'intervento chirurgico e l'allenamento polmonare a casa per 90 giorni postoperatori.

I programmi di prehabilitazione sono riconosciuti come potenzialmente vantaggiosi per evitare complicanze postoperatorie e ridurre i costi di assistenza sanitaria (Sliwinski et al., 2023). I protocolli nella prevenzione dei PPC sono tuttavia programmi altamente eterogenei e complessi e generano la necessità di personale extra per l'esecuzione nella pratica clinica. La ricerca relativa alla prehabilitazione è stata criticata per misure di esito e metodologia discrepanti (Sliwinski et al., 2023) e questo riguarda anche studi di prevenzione del PPC. Al momento non esistono prove sulle misure di prevenzione per ridurre i PPC dopo qualsiasi tipo di chirurgia addominale laparoscopica. Precedenti studi sulla prevenzione dei PPC dopo la chirurgia del colon -retto laparoscopica presentano programmi che non possono essere ragionevolmente integrati alle pratiche attuali.

Obiettivi:

L'obiettivo del nostro studio è di studiare l'effetto di una fisioterapia polmonare breve e perioperatoria (7+7 giorni) sull'incidenza dei PPC dopo la chirurgia epatica laparoscopica, in un ambiente randomizzato. Il gruppo di controllo riceverà un trattamento standard basato su ERAS -Protocol.

Design di prova:

Lo studio è uno studio multicentrico e controllato randomizzato condotto in cinque ospedali dell'Università nordica in Finlandia (Oulu, Tampere, Kuopio) e Svezia (Linköping, Lund). I soggetti iscritti subiranno valutazioni ai seguenti intervalli: preoperatorio, scarico e 30 giorni.

Criteri di ammissibilità:

Criteri di inclusione

• Pazienti sottoposti a chirurgia elettiva e laparoscopica del fegato
• Pazienti in grado di fornire un consenso scritto informato
• Pazienti in grado di completare i questionari al momento del consenso
• Pazienti in conformità nell'assunzione di consulenza polmonare preoperatoria e nella conduzione degli esercizi

Criteri di esclusione

• Età <18 anni
• Chirurgia di emergenza
• Pianificato chirurgia aperta
• Riluttanza a partecipare alla valutazione di follow-up
• Nessun consenso informato

Ulteriori disposizioni di consenso per la raccolta e l'uso dei dati dei dati dei partecipanti raccolti nell'ambito della prova prepulcion vengono utilizzati solo per gli scopi determinati nel protocollo. Tutte le modifiche al protocollo saranno comunicate con il comitato etico dell'ospedale dell'Università di Oulu mediante emendamenti.

Interventi:

Spiegazione per la scelta dei comparatori

L'obiettivo principale nella progettazione dell'intervento era l'integrazione diretta all'attuale pratica clinica, a condizione che l'intervento verrà mostrato benefico. Pertanto, l'intervento ha seguito il greggio percorso preoperatorio di un paziente preparato per la grande laparoscopia HPB negli ospedali universitari finlandesi. Secondo l'attuale protocollo preoperatorio, i pazienti sono programmati o un appuntamento remoto presso una clinica ambulatoriale preoperatoria 1-4 settimane prima dell'intervento. La visita della clinica preoperatoria include appuntamenti con il chirurgo, l'anestesista, quando necessario, infermiere preoperatorio, nutrizionista se lo screening del rischio nutrizionale 2002 (NRS2002) è superiore al 5/13, ma nessuna consulenza di fisioterapia preoperatoria.

Descrizione dell'intervento

Il programma di fisioterapia polmonare nel gruppo di intervento 7 giorni prima e 7 giorni dopo l'intervento:

I: Esercizi di espansione toracica/ respirazione diaframmatica x 10 II: ispirazione massima sostenuta e respiro lebbro increspati x 10 iii: allenamento PEP per 2-3 minuti

IV: video che spiega la fisiopatologia dei PPC e istruisce tutti gli esercizi. prima preoperatoria, nel reparto e dopo la dimissione

Collegamento ipertestuale al video:

https://api.screen9.com/preview/lsnl3md0uxxwho6xs4a_xvjfomnbwu6tidiydmn_ezjv7injtxdrwrwrwrpduytru0bo

Criteri per l'interruzione o la modifica degli interventi allocati non applicabili.

Strategie per migliorare l'adesione agli interventi

1. Una valutazione individuale del rischio (Scholes et al., 2009) può essere condotta per ciascun paziente reclutato durante la visita ambulatoriale preoperatoria se è necessario migliorare la conformità.

2. Un modello di segnalazione, in cui gli esercizi condotti saranno contrassegnati prima e postoperatorio, verrà fornito ai pazienti nel gruppo di intervento

   Assistenza concomitante pertinente consentita o vietata durante il processo L'attuale pratica perioperatoria negli ospedali universitari finlandesi include la consulenza preoperatoria secondo le Raccomandazioni ERAS per la chirurgia epatica (ERAS Society). I protocolli ERAS raccomandano la prehabilitazione fisica, la regolazione dello stato nutrizionale e la correzione dell'anemia preoperatoriamente. La prehabilitazione polmonare non è inclusa nelle raccomandazioni delle ERAS Societys per eventuali procedure gastrointestinali.

   Risultati

   Risultati primari:

   L'outcome primario è l'incidenza dei PPC. PPC viene diagnosticato secondo lo studio di Scholes et al. (Scholes et al., 2009):

   PPC viene diagnosticato quando erano presenti quattro o più dei seguenti criteri:

   • Rapporto di radiografia del torace di collasso/ consolidamento/ effusione/ edema clinicamente rilevante
   • Temperatura orale aumentata> 38o C in più di un giorno postoperatorio consecutivo
   • Pulse ossimetria saturazione di ossigeno (SPO2) <90% su più di un giorno postoperatorio consecutivo
   • Produzione di espettorato giallo o verde diverso dalla valutazione preoperatoria
   • Presenza di infezione da Rapporto sulla cultura dell'espettorato
   • Un numero di cellule bianco altrimenti inspiegabile superiore a 11 x 109/L o prescrizione di un antibiotico specifico per l'infezione respiratoria
   • Nuovi suoni anomali del respiro sull'auscultazione diversi dalla valutazione preoperatoria
   • Diagnosi del medico di complicazione polmonare postoperatoria
   • Presenza di polmonite, bronchite o effusione/edema clinicamente rilevante sulla tomografia al torace computerizzata
   • Presenza di embolia polmonare (PE) sulla tomografia al torace calcolata
   • Esacerbazione della condizione polmonare cronica (definita come necessità di regolare il normale farmaco polmonare del paziente)

   Risultati secondari:

   I risultati secondari sono elencati di seguito. La media/mediana a seconda della normalità del risultato verrà confrontata tra i gruppi.

   • Durata del soggiorno
   • Uso di antibiotici a causa di un PPC
   • Lunghezza del soggiorno in terapia intensiva
   • Complicanze postoperatorie secondo Clavien Dind-Classification
   • Mortalità di 90 giorni
   • Costi ospedalieri diretti

   Possibili confondenti

   • Conformità all'esecuzione della fisioterapia polmonare pianificata come istruito/ con una tecnica corretta
   • Combinando interventi pre e postoperatori
   • Condizione polmonare preesistente
   • Il paziente accecante all'intervento non è applicabile a causa della natura dell'intervento
   • Gli investigatori saranno accecati per garantire una diagnosi non distorta di PPC

   CLIECHE CLEAGLIE I seguenti dati verranno registrati in modo prospettico utilizzando specifici moduli di casi elettronici (REDCAP).

   Basale

   • Età (al momento del funzionamento)
   • Sesso: maschio - femmina
   • Charlson Comorbidity Index (CCI): 0, 1, ≥2 (Tabella 1)
   • NRS2002
   • Indice di massa corporea (BMI)
   • Sistema di classificazione dello stato fisico della Società americana degli anestesisti (ASA)
   • Scala della fragilità clinica (CFS)
   • anticoagulazione se usato
   • stato/ importo del fumo
   • Child-Pugh (cifre)
   • condizione polmonare preesistente
   • Test di blocco delle scale

   Dati di intervento

   • Tipo di chirurgia
   • Indicazione per la chirurgia
   • durata dell'intervento chirurgico
   • sanguinamento intraoperatorio
   • Importo/ tipo fluido intraoperatorio
   • trasfusioni intraoperatorie

   • ventilazione meccanica

     • Volume di marea
     • Pressione positiva dell'espirazione terminale (PEEP)
     • Frazione di ossigeno ispirato (FIO2)
   • Uso di antibiotico profilattico
   • Uso di anticoagulazione profilattica

   Domanda e dimissione dell'ospedale primario

   • PPCS, come diagnosticato e definito sopra
   • Tutte le complicazioni durante la degenza ospedaliera misurate dalla classificazione Clavien-Dindo
   • Resoperazioni
   • Durata del soggiorno (los)
   • Dimesso a casa o in un'altra unità sanitaria
   • Giorni di terapia intensiva
   • Uso di antibiotici per PPC

   Dimensione del campione Secondo i dati retrospettivi dei pazienti dell'ospedale dell'Università di Oulu Durante gli anni 2018-2023, la polmonite postoperatoria si è verificata nell'11% (23/208) dei pazienti dopo resezione epatica laparoscopica elettiva. L'incidenza per tutti i PPC (vedi la definizione più ampia) è probabilmente più elevata, ma non retrospettiva. In uno studio di coorte retrospettivo francese di Fuks et al, l'incidenza di tutti i PPC era del 13,2% nel gruppo laparoscopico di resezione epatica. Precedenti studi con procedure laparoscopiche (colonali) e aperte addominali superiori hanno riportato una riduzione del 50-75% dei PPC dopo una migliore fisioterapia polmonare preoperatoria. Di conseguenza, abbiamo stimato il tasso di PPC al 13%, in cui la riduzione del 67% comporterebbe l'incidenza del 4,3% di PPC nel gruppo di intervento. Quando vengono applicate una potenza dell'80% e Alpha 0,05, è richiesta la dimensione del campione di 326 pazienti. Si stima che il reclutamento durasse da due a tre anni. Riteniamo che la maggior parte dei pazienti sia disposta a partecipare, ma sono previsti alcuni abbandoni (stimati come 10%). Pertanto, entrambi i gruppi sono progettati per includere 182 pazienti con dimensione totale del campione di 364 pazienti.

   Tutte le analisi saranno eseguite da o sotto la guida di uno statistico professionale e seguendo le linee guida di consorte.

   Assunzione a tutti i pazienti ammissibili verranno offerti iscrizioni allo studio presso la clinica preoperatoria. Un registro di screening di tutte le resezioni epatiche laparoscopiche elettive durante il periodo di studio viene mantenuto per un'ulteriore valutazione dei pregiudizi di selezione. Dopo aver ricevuto le informazioni adeguate dei possibili vantaggi e svantaggi dell'intervento e aver firmato il consenso informato, l'argomento sarà iscritto. Gli investigatori partecipanti sono chirurghi qualificati epato-pancreatObiliary (HPB) sperimentati nella gestione laparoscopica delle malattie epatiche. Gli investigatori saranno accecati per l'allocazione del paziente.

   I dati del meccanismo di occultamento vengono raccolti direttamente in un database digitalizzato, RedCap, che è un'applicazione Web sicura per la costruzione e la gestione dei database online. È specificamente dotato di supportare l'acquisizione di dati online e offline per studi e operazioni di ricerca. Il comitato etico dell'ospedale dell'Università di Oulu ha approvato il livello di protezione dei dati RedCap.

   I pazienti di implementazione sono assegnati in modo casuale con una tecnica di randomizzazione a blocchi a un gruppo di intervento o gruppo di controllo. La randomizzazione a blocchi viene eseguita in base alla condizione polmonare esistente (sì/no) per garantire lo stesso rischio di PPC in entrambi i gruppi. La randomizzazione viene eseguita in un rapporto 1: 1 in base a un elenco generato dal computer compilato da un biostatistico altrimenti non coinvolto nella cura clinica dei pazienti dello studio.

   Piani di raccolta e gestione dei dati per la valutazione e la raccolta di risultati Tutte le variabili raccolte sono definiti in dettaglio nel database. Verranno segnalati numeri di dati mancanti per ogni variabile. La raccolta dei dati sarà a carico dell'investigatore principale e sarà esaminata dal gruppo di studio.

   Gestione dei dati Un database elettronico viene mantenuto prospetticamente durante il periodo di studio. L'accesso sicuro al database è concesso solo agli investigatori partecipanti. Tutti i moduli elettronici del caso clinico (ECRF) sono gestiti con uno speciale numero di identificazione (ID) e data di nascita. I dati raccolti durante lo studio saranno archiviati per 10 anni dopo la pubblicazione. Accedi alla cronologia, ai dati salvati e alle doppie voci di dati, se necessario. Gli intervalli di dati sono predeterminati.

   Riservatezza La riservatezza del paziente sarà rigorosamente mantenuta. Ai pazienti verrà assegnato un ID di studio e tutti i dati saranno gestiti senza nomi o numeri di previdenza sociale personale. L'accesso alle registrazioni dei pazienti è limitato al gruppo di studio e al coordinatore dello studio delegato allo investigatore.

   Piani per la raccolta, la valutazione di laboratorio e lo stoccaggio di campioni biologici per l'analisi genetica o molecolare in questo studio/uso futuro non applicabile.

   Metodi statistici

   Metodi statistici per gli esiti primari e secondari Tutte le analisi verranno eseguite principalmente secondo il principio di trattare (ITT) di trattare (ITT), in cui tutti i pazienti randomizzati sono inclusi nelle analisi. L'endpoint primario sarà l'incidenza di PPC con un intervallo di confidenza al 95% tra i gruppi di studio. I risultati secondari sono elencati in precedenza. L'endpoint primario e altri dati categorici saranno analizzati dal test χ2-test o da Fisher. Il test T o Welch di Student verrà utilizzato per variabili continue, quest'ultima se l'assunzione di varianze omogenee non vale.

   Di seguito sono elencate le analisi dei sottogruppi prospetticamente pianificati. Il calcolo della dimensione del campione è stato eseguito solo per l'endpoint primario e le analisi dei sottogruppi sono solo ipotesi. I programmi statistici SPSS (IBM Corp. hanno pubblicato il 2016. Statistiche IBM SPSS per Windows, versione 27.0. Armonk, NY: IBM Corp)

   Analisi intermedie non richieste, poiché non ci si può aspettare complicazioni a causa dell'intervento stesso.

   Metodi per ulteriori analisi (ad es. Analisi dei sottogruppi) Le analisi dei sottogruppi prospetticamente pianificate sono pianificate e analizzate separatamente per il tipo di chirurgia (fegato maggiore/minore), fumo (sì/no), condizione polmonare preesistente (sì/no). Tuttavia, il calcolo delle dimensioni del campione verrà eseguito solo per l'endpoint primario e le analisi dei sottogruppi sono solo ipotesi.