Förebyggande av lungkomplikationer efter laparoskopisk leverkirurgi (PREPULCION)

Bakgrund: Postoperativa lungkomplikationer (PPC) är de vanligaste allvarliga komplikationerna efter större bukoperation. PPC-hastigheten varierar mellan 10-50% efter öppen bukoperation, beroende på de använda definitionerna (Miskovic & Lumb, 2017; bevisa nätverksutredare för det kliniska prövningsnätverket i European Society of Anaesthesiology et al., 2014). Enligt det europeiska perioperativa kliniska resultatet (EPCO), bifogar PPC: er kliniskt relevanta lungkomplikationer inklusive andningsinfektion, atelektas, pleural effusion, andningsfel, bronkospasm/ förvärring av kronisk lungtillstånd, pulmonal emboli, aspiration pneumonit och pneumotor (tabell 1) (jamammer ET -aM. PPC: er orsakar omfattande kostnader för sjukvården på grund av ökad vistelsens längd, ICU -dagar, medicineringskostnader och dödlighet (Miskovic & Lumb, 2017).

Tabell 1. Definitioner av PPC: er (Jammer et al., 2015)

PPC: er efter bukoperation är resultatet av grunt andning på grund av smärta och bukutbredning, sängstöd, lång kirurgi, slemhinnig clearance -störning och dysfunktion av membran efter mekanisk ventilation (Miskovic & Lumb, 2017). Laparoskopisk kirurgi och användning av modern förbättrad återhämtning efter operation (ERAS) -protokoll är förknippade med reducerade PPC -hastigheter jämfört med öppen kirurgi och med dålig ERA -efterlevnad (Jurt et al., 2018; Milone et al., 2017). PPC: er är emellertid fortfarande de vanligaste postoperativa komplikationerna också efter laparoskopisk leverkirurgi, som förekommer i cirka 12-13% av fallen (Fuks et al., 2016; Qin et al., 2021). Den relativt höga förekomsten beror sannolikt på laparoskopi och pneumoperitoneum som sådan, eftersom förhöjd intra-abdominaltryck accelererar atelektasbildning, minskar andningsöverensstämmelse och orsakar ventilation/perfusionsmissanpassning, vilket leder till PPC: er (Lunardi et al., 2013; Park et al., 2016). PPC: er är dock vanligare efter laparoskopisk leverkirurgi än efter t.ex. Laparoskopisk gastrektomi, där PPC -hastighet vanligtvis endast är cirka 7%(Ntutumu et al., 2016). Detta innebär att specifikt kännetecken för leverkirurgi, såsom manipulation av membran, tendens för postoperativa vätskor under membranet och den sjukdomsspecifika känsligheten för cirrhotiska patienter för att utveckla PPC: er, alla troligtvis påverkar den högre hastigheten för PPC efter leverkirurgi.

Olika typer av interventioner har föreslagits för att förhindra PPC: er. Preoperativ pulmonell fysioterapiutbildning har visat sig minska PPC efter öppen större övre bukoperation av Boden vid AL. (Boden et al., 2018). I deras RCT på 441 patienter var intervention en enda preoperativ fysioterapisession, under vilken utredarna informerade patienten om PPC i allmänhet, ledde de postoperativa fysioterapiövningarna och bedömde varje patients individuella risk för PPC. Den högkvalitativa studien visade att denna typ av småskalig intervention halverade hastigheten på PPC efter öppen övre bukoperation. Cochrane -analys av Do Nascimento et al. bedömde effekten av incitamentspirometri på PPC jämfört med ingen terapi eller lungfysioterapi och fann ingen signifikant fördel (Do Nascimento et al., 2014). Användbarhet av perioperativ fysioterapi vid minskning av PPC efter laparoskopisk kirurgi har studerats i två kinesiska randomiserade studier, som båda fann nästan 75% minskning av PPC: er i interventionsgruppen (Chen et al., 2022; Qin et al., 2021). Studierna genomfördes med nästan identiska protokoll och av samma forskningsgrupp med patienter som genomgick laparoskopisk kolorektal kirurgi (Qin et al., Chen et al. Clin Rehab 2022). Interventionen involverade en ansträngande och dyr fysioterapi på sjukhus under fem dagar före operation och hembunden lungträning under 90 postoperativa dagar.

Prehabilitation -program erkänns som potentiellt fördelaktiga för att undvika postoperativa komplikationer och minska kostnaderna för sjukvården (Sliwinski et al., 2023). Protokoll i förebyggande av PPC: er är dock mycket heterogena och komplexa program och genererar ett behov av extra personal för genomförande i klinisk praxis. Forskning om prehabilitering har kritiserats för avvikande resultat och metodikåtgärder (Sliwinski et al., 2023), och detta gäller också PPC -förebyggande studier. För närvarande finns det inga bevis på förebyggande åtgärder för att minska PPC efter någon typ av laparoskopisk övre bukoperation. Tidigare studier om förebyggande av PPC efter laparoskopisk kolorektal kirurgi presenterar program som inte kan integreras rimligt i nuvarande metoder.

Mål:

Syftet med vår studie är att undersöka effekten av en kort, perioperativ lungfysioterapi (7+7 dagar) på förekomsten av PPC efter laparoskopisk leverkirurgi, i en randomiserad miljö. Kontrollgruppen kommer att få standard ERAS -protokollbaserad behandling.

Testdesign:

Studien är en multicenter, randomiserad kontrollerad studie som genomfördes vid fem nordiska universitetssjukhus i Finland (Oulu, Tammere, Kuopio) och Sverige (Linköping, Lund). Inskrivna ämnen kommer att genomgå bedömningar med följande intervall: preoperativ, utskrivning och 30 dagar.

Behörighetskriterier:

Inkluderingskriterier

• Patienter som genomgår valfria, laparoskopisk kirurgi av levern
• Patienter som kan ge ett informerat skriftligt samtycke
• Patienter som kan fylla i frågeformulär vid tidpunkten för samtycke
• Patienter kompatibla när de tar in preoperativ lungrådgivning och genomför övningarna

Uteslutningskriterier

• Ålder <18 år
• Akutoperation
• Planerad öppen operation
• Ovilja att delta i uppföljningsbedömningen
• Inget informerat samtycke

Ytterligare godkännandebestämmelser för insamling och användning av deltagarnas datauppgifter som samlats in inom prepulcion -studien används endast för de syften som bestäms i protokollet. Alla ändringar av protokollet kommer att kommuniceras med Oulu University Hospital Ethics Committee genom ändringar.

Interventioner:

Förklaring till val av komparatorer

Huvudmålet i att utforma interventionen var den direkta integriteten i den nuvarande kliniska praxis, förutsatt att interventionen kommer att visas fördelaktigt. Således följde interventionen den råa preoperativa vägen för en patient förberedd för större HPB -laparoskopi vid de finska universitetssjukhusen. Enligt nuvarande preoperativt protokoll planeras patienter antingen ett besök eller en avlägsen möte på en preoperativ poliklinik 1-4 veckor före operationen. Det preoperativa klinikbesöket inkluderar möten med kirurgen, anestesiologen, vid behov, preoperativ sjuksköterska, näringsläkare If Nutrition Risk Screening 2002 (NRS2002) är över 5/13, men ingen preoperativ fysioterapi rådgivning.

Interventionsbeskrivning

Pulmonal fysioterapiprogrammet i interventionsgruppen 7 dagar före och 7 dagar postoperativt:

I: Thoracic Expansion-övningar/ membran andning x 10 II: långvarig maximal inspiration och strävande läppandning x 10 III: PEP-träning i 2-3 minuter

IV: Video som förklarar patofysiologi för PPC: er och instruerar alla övningar. preoperativt, vid avdelningen och efter utskrivning

Hyperlänk till videon:

https://api.screen9.com/preview/lsnl3md0uxxwho6xs4a_xvjfomnbwu6tidiydmn_ezjv7injtxdrwrpduytru0BO0BO

Kriterier för att avbryta eller modifiera tilldelade interventioner som inte är tillämpliga.

Strategier för att förbättra efterlevnaden av interventioner

1. En individuell riskbedömning (Scholes et al., 2009) kan genomföras för varje rekryterad patient under det preoperativa öppenvårdsbesöket om det behövs för att förbättra efterlevnaden.

2. En rapporteringsmall, där de genomförda övningarna kommer att markeras före och postoperativt, kommer att tillhandahållas till patienter i interventionsgruppen

   Relevant samtidig vård tillåtet eller förbjudet under rättegången Den nuvarande perioperativa praxis vid de finska universitetssjukhusen inkluderar preoperativ rådgivning enligt ERAS -rekommendationerna för leverkirurgi (ERAS -samhället). ERAS -protokoll rekommenderar fysisk prehabilitering, justering av näringsstatus och korrigerar anemi preoperativt. Pulmonal prehabilitation ingår inte i ERAS Sociations rekommendationer för några gastrointestinala procedurer.

   Resultat

   Primära resultat:

   Det primära resultatet är förekomsten av PPC: er. PPC diagnostiseras enligt studien av Scholes et al. (Scholes et al., 2009):

   PPC diagnostiseras när fyra eller flera av följande kriterier var närvarande:

   • Bröstradiografrapport om kollaps/ konsolidering/ kliniskt relevant effusion/ ödem
   • Höjde maximal oral temperatur> 38o c på mer än en på varandra följande postoperativ dag
   • Pulsoximetri syremättnad (SPO2) <90% på mer än en på varandra följande postoperativ dag
   • Produktion av gult eller grönt sputum annorlunda än preoperativ bedömning
   • Närvaro av infektion i sputumkulturrapporten
   • Ett annars oförklarligt vita cellantal större än 11 ​​x 109/L eller recept på ett antibiotikum specifikt för andningsinfektion
   • Nya onormala andetagsljud på auskultation annorlunda än preoperativ bedömning
   • Läkares diagnos av postoperativ lungkomplikation
   • Närvaro av lunginflammation, bronkit eller kliniskt relevant effusion/ödem på beräknad brösttomografi
   • Närvaro av lungemboli (PE) på beräknad brösttomografi
   • Förvärring av kroniskt lungtillstånd (definierat som ett behov av att justera patientens regelbundna lungmedicinering)

   Sekundära resultat:

   De sekundära resultaten listas nedan. Medel/median beroende på utfallets normalitet kommer att jämföras mellan grupperna.

   • Vistelsens längd
   • Användning av antibiotika på grund av en PPC
   • ICU -vistelse
   • Postoperativa komplikationer enligt Clavien Dindo-klassificering
   • 90-dagars dödlighet
   • Direkt sjukhuskostnader

   Möjliga konfunderare

   • Efterlevnad för att utföra den planerade lungfysioterapin enligt instruktionerna/ med en korrekt teknik
   • Kombinera före och postoperativa interventioner
   • Befintligt lungtillstånd
   • Patientblindning för interventionen är inte tillämplig på grund av interventionens natur
   • Utredare kommer att bli blinda för att säkerställa icke-partisk diagnos av PPC: er

   Deltagarens tidslinje Följande data kommer att registreras prospektivt med hjälp av specifika elektroniska fallrapportformulär (REDCAP).

   Baslinje

   • Ålder (vid operationen)
   • Sex: Man - Kvinna
   • Charlson Comorbidity Index (CCI): 0, 1, ≥2 (tabell 1)
   • NRS2002
   • Body Mass Index (BMI)
   • American Society of Anesthesiologists 'Physical Status Classification System (ASA)
   • Clinical Frailty Scale (CFS)
   • antikoagulering om den används
   • Rökningsstatus/ mängd
   • Child-Pugh (siffra)
   • befintligt lungtillstånd, specificera
   • Trappklättring

   Interventionsdata

   • typ av operation
   • indikation för operation
   • operationens varaktighet
   • intraoperativ blödning
   • intraoperativ vätskebelopp/ typ
   • intraoperativa transfusioner

   • mekanisk ventilation

     • tidvattenvolym
     • Positivt sluttillgångstryck (PEEP)
     • Bråkdel av inspirerat syre (FiO2)
   • Användning av profylaktiskt antibiotikum
   • Användning av profylaktisk antikoagulation

   Primär sjukhusvistelse och urladdning

   • Ppcs, som diagnostiseras och definieras ovan
   • Alla komplikationer under sjukhusvistelse mätt med Clavien-Dindo-klassificering
   • Omoperationer
   • Vistelsens längd (LOS)
   • Släpps till hemmet eller en annan hälsovårdsenhet
   • ICU -dagar
   • Användning av antibiotika för PPC

   Provstorlek Enligt retrospektiva patientdata från Oulu University Hospital under åren 2018-2023 inträffade postoperativ lunginflammation hos 11% (23/208) av patienter efter elektiv laparoskopisk leverresektion. Förekomsten för alla PPC: er (se den bredare definitionen) är sannolikt högre, men inte retracerbar retrospektivt. I en fransk retrospektiv kohortstudie av Fuks et al var förekomsten av alla PPC: er 13,2% i den laparoskopiska leverresektionsgruppen. Tidigare studier med laparoskopiska (kolorektala) och öppna övre bukprocedurer har rapporterat en minskning av 50-75% i PPC efter förbättrad preoperativ lungfysioterapi. Följaktligen uppskattade vi hastigheten på PPC till 13%, där minskning av 67% skulle resultera i 4,3% PPC -incidens i interventionsgruppen. När effekten av 80% och alfa 0,05 appliceras krävs provstorlek på 326 patienter. Rekryteringen beräknas pågå från två till tre år. Vi tror att majoriteten av patienterna är villiga att delta, men vissa bortfall (uppskattade som 10%) förväntas. Därför är båda grupperna utformade för att inkludera 182 patienter med den totala provstorleken på 364 patienter.

   Alla analyser kommer att utföras av eller under ledning av en professionell statistiker och efter konsortriktlinjerna.

   Rekrytering Alla berättigade patienter kommer att erbjudas registrering i studien på den preoperativa kliniken. En screeninglogg över alla valfria laparoskopiska leverresektioner under hela studieperioden upprätthålls för ytterligare bedömning av urvalsfördomar. Efter att ha fått rätt information om de möjliga fördelarna och nackdelarna med interventionen och undertecknat det informerade samtycket kommer ämnet att registreras. Deltagande utredare är kvalificerade hepato-pancreatobiliary (HPB) kirurger som upplevs i den laparoskopiska hanteringen av leversjukdomar. Utredare kommer att bli blinda för patientfördelningen.

   Dömningsmekanismdata samlas in direkt i en digitaliserad databas, REDCAP, som är en säker webbapplikation för att bygga och hantera onlinedatabaser. Det är specifikt inriktat på att stödja online- och offline -datafångst för forskningsstudier och operationer. Oulu University Hospital Ethical Committee har godkänt nivån på REDCAP -dataskydd.

   Implementeringspatienter tilldelas slumpmässigt med en block -randomiseringsteknik till antingen en interventionsgrupp eller kontrollgrupp. BLOCK -randomisering utförs enligt befintligt lungtillstånd (ja/nej) för att säkerställa lika risk för PPC i båda grupperna. Randomisering utförs i ett 1: 1-förhållande enligt en datorgenererad lista sammanställd av en biostatistiker som annars inte är involverad i klinisk vård av försökspatienterna.

   Datainsamlings- och hanteringsplaner för utvärdering och insamling av resultat Alla insamlade variabler definieras i detalj i databasen. Antal saknade data kommer att rapporteras för varje variabel. Datainsamlingen kommer att vara ansvaret för den huvudsakliga utredaren och kommer att granskas av studiegruppen.

   Datahantering En elektronisk databas upprätthålls prospektivt under hela studieperioden. Säker åtkomst till databasen beviljas endast till deltagande utredare. Alla elektroniska fallrapportformulär (ECRF) hanteras med ett speciellt försöks IDENFication Number (ID) och födelsedatum. Data som samlats in under studien kommer att lagras i tio år efter publiceringen. Logga in historien, sparade data och dubbla dataposter kan spåras om det behövs. Dataintervall är förutbestämda.

   Konfidentialitet Patientens konfidentialitet kommer att upprätthållas strikt. Patienter kommer att tilldelas ett studie -ID, och all data hanteras utan namn eller personliga personnummer. Tillgång till patientregister är begränsad till studiegruppen och den utredare-delegerade studiekoordinator.

   Planer för insamling, laboratorieutvärdering och lagring av biologiska prover för genetisk eller molekylär analys i denna studie/framtida användning är inte tillämplig.

   Statistiska metoder

   Statistiska metoder för primära och sekundära resultat Alla analyser kommer att utföras främst enligt den modifierade avsikten att behandla (ITT) -principen, där alla randomiserade patienter ingår i analyserna. Den primära slutpunkten kommer att vara förekomsten av PPC: er med 95% konfidensintervall mellan studiegrupperna. Sekundära resultat listas tidigare. Den primära slutpunkten såväl som andra kategoriska data kommer att analyseras med χ2-testet eller Fishers exakta test. Studentens t-test eller Welch-test kommer att användas för kontinuerliga variabler, det senare om antagandet om homogena variationer inte har.

   Prospektivt planerade undergruppsanalyser listas nedan. Beräkning av provstorlek utfördes endast för den primära slutpunkten, och undergruppsanalyser är hypotesen som endast genererar. De statistiska programmen SPSS (IBM Corp. släppt 2016. IBM SPSS -statistik för Windows, version 27.0. Armonk, NY: IBM Corp)

   Interimanalyser krävs inte, eftersom inga komplikationer kan förväntas på grund av själva interventionen.

   Metoder för ytterligare analyser (t.ex. Undergruppsanalyser) De prospektivt planerade undergruppsanalyserna planeras och analyseras separat för operationstyp (större/mindre lever), rökning (ja/nej), befintligt lungtillstånd (ja/nej). Provstorleksberäkningen kommer emellertid att göras endast för den primära slutpunkten, och undergruppsanalyser är hypotesen endast.