Prevenção de complicações pulmonares após cirurgia hepática laparoscópica (PREPULCION)

Antecedentes: As complicações pulmonares pós -operatórias (PPC) são as complicações graves mais comuns após a grande cirurgia abdominal. A taxa de PPC varia entre 10-50% após a cirurgia abdominal aberta, dependendo das definições utilizadas (Miskovic & Lumb, 2017; comprovam os investigadores de rede para a rede de ensaios clínicos da Sociedade Europeia de Anaestesiologia et al., 2014). De acordo com a definição europeia de desfecho clínico perioperatório (EPCO), os PPCs incluem complicações pulmonares clinicamente relevantes, incluindo infecção respiratória, atelectasia, derrame pleural, insuficiência respiratória, broncoespasmo/ exacerbação da condição pulmonar crônica, embolia pulmonar 1. Os PPCs causam extensos custos de assistência médica devido ao aumento da duração da estadia, dias de UTI, custos de medicamentos e mortalidade (Miskovic & Lumb, 2017).

Tabela 1. Definições de PPCs (Jammer et al., 2015)

Os PPCs após cirurgia abdominal resultam de respiração superficial devido à dor e distensão abdominal, repouso no leito, longa duração da cirurgia, transtorno de depuração mucociliar e disfunção do diafragma após ventilação mecânica (Miskovic & Lumb, 2017). A cirurgia laparoscópica e o uso de protocolos modernos de recuperação aprimorada após a cirurgia (ERAS) estão associados a taxas reduzidas de PPC em comparação à cirurgia aberta e à baixa conformidade das épocas (Jurt et al., 2018; Milone et al., 2017). No entanto, os PPCs ainda são as complicações pós-operatórias mais frequentes também após cirurgia hepática laparoscópica, ocorrendo em aproximadamente 12 a 13% dos casos (Fuks et al., 2016; Qin et al., 2021). A incidência relativamente alta é provavelmente devida à laparoscopia e ao pneumoperitônio como tal, uma vez que a pressão intra-abdominal elevada acelera a formação de atelectasia, diminui a conformidade respiratória e causa a invólucro da ventilação/perfusão, levando aos PPCs (Lunardi et al., 2013; Park et al., 2016). Os PPCs são, no entanto, mais comuns após a cirurgia hepática laparoscópica do que após, por exemplo, A gastrectomia laparoscópica, onde a taxa de PPC geralmente é de apenas 7%(Ntutumu et al., 2016). Isso implica que a característica específica da cirurgia hepática, como a manipulação do diafragma, a tendência de coleções de líquidos pós -operatórios sob o diafragma e a suscetibilidade específica da doença de pacientes cirróticos para o desenvolvimento de PPCs, provavelmente afetam a maior taxa de PPCs após a cirurgia hepática.

Diferentes tipos de intervenções foram sugeridos para a prevenção de PPCs. Demonstrou -se que a educação de fisioterapia pulmonar pré -operatória reduz os PPCs após uma grande cirurgia abdominal superior aberta por Boden em Al. (Boden et al., 2018). Em seu ECR de 441 pacientes, a intervenção foi uma única sessão de fisioterapia pré -operatória, durante a qual os investigadores informaram o paciente sobre PPCs em geral, direcionou os exercícios de fisioterapia pós -operatória e avaliou o risco individual de cada pacientes para PPC. O estudo de alta qualidade mostrou que esse tipo de intervenção em pequena escala reduziu pela metade a taxa de PPCs após cirurgia abdominal superior aberta. Análise de Cochrane por Do Nascimento et al. Avaliou o efeito da espirometria de incentivo nos PPCs em comparação com sem terapia ou fisioterapia pulmonar e não encontrou benefício significativo (do NasCimento et al., 2014). A utilidade da fisioterapia perioperatória na redução de PPCs após a cirurgia laparoscópica foi estudada em dois ensaios randomizados chineses, que encontraram quase 75% de diminuição nos PPCs no grupo de intervenção (Chen et al., 2022; Qin et al., 2021). Os ensaios foram conduzidos com protocolos quase idênticos e pelo mesmo grupo de pesquisa com pacientes submetidos a cirurgia colorretal laparoscópica (Qin et al., Chen et al. Clin Rehab 2022). A intervenção envolveu uma fisioterapia hospitalar extenuante e cara por cinco dias antes da cirurgia e treinamento pulmonar em casa por 90 dias pós-operatórios.

Os programas de pré -reabilitação são reconhecidos como potencialmente benéficos para evitar complicações pós -operatórias e reduzir os custos de saúde (Sliwinski et al., 2023). Os protocolos na prevenção dos PPCs são, no entanto, programas altamente heterogêneos e complexos e geram a necessidade de funcionários extras para execução na prática clínica. Pesquisas sobre a pré -sabilitação foram criticadas por medidas discrepantes de resultados e metodologia (Sliwinski et al., 2023), e isso também diz respeito a estudos de prevenção de PPC. No momento, nenhuma evidência existe nas medidas de prevenção para reduzir os PPCs após qualquer tipo de cirurgia abdominal superior laparoscópica. Estudos anteriores sobre a prevenção de PPCs após cirurgia colorretal laparoscópica apresentam programas que não podem ser razoavelmente integrados às práticas atuais.

Objetivos:

O objetivo de nosso estudo é investigar o efeito de uma fisioterapia pulmonar curta e perioperatória (7+7 dias) na incidência de PPCs após cirurgia hepática laparoscópica, em um ambiente randomizado. O grupo controle receberá tratamento baseado em eras -protocolo padrão.

Projeto de teste:

O estudo é um estudo controlado randomizado e multicêntrico, realizado em cinco hospitais universitários nórdicos na Finlândia (Oulu, Tampere, Kuopio) e Suécia (Linköping, Lund). Os sujeitos inscritos passarão por avaliações nos seguintes intervalos: pré-operatório, descarga e 30 dias.

Critérios de elegibilidade:

Critérios de inclusão

• Pacientes que se submetem a cirurgia eletiva e laparoscópica de fígado
• Pacientes capazes de fornecer um consentimento por escrito informado
• Pacientes capazes de concluir questionários no momento do consentimento
• Os pacientes compatíveis com o aconselhamento pulmonar pré -operatório e conduzindo os exercícios

Critérios de exclusão

• Idade <18 anos
• Cirurgia de emergência
• Cirurgia aberta planejada
• Falta de vontade de participar da avaliação de acompanhamento
• Nenhum consentimento informado

Disposições de consentimento adicionais para coleta e uso de dados dos participantes coletados no estudo de pré -mulcion são usados ​​apenas para os fins determinados no protocolo. Todas as modificações para protocolo serão comunicadas com o Comitê de Ética do Hospital Universitário de Oulu por alterações.

Intervenções:

Explicação para a escolha dos comparadores

O principal objetivo no projeto da intervenção foi a integrabilidade direta à prática clínica atual, desde que a intervenção seja mostrada benéfica. Assim, a intervenção seguiu o caminho pré -operatório bruto de um paciente preparado para a grande laparoscopia da HPB nos hospitais universitários finlandeses. De acordo com o protocolo pré-operatório atual, os pacientes estão agendados para uma visita ou uma consulta remota em um ambulatório pré-operatório de 1 a 4 semanas antes da cirurgia. A visita clínica pré -operatória inclui compromissos com o cirurgião, anestesiologista, quando necessário, enfermeira pré -operatória, nutricionista se a pontuação do riscos nutricionais 2002 (NRS2002) for superior a 5/13, mas nenhum aconselhamento de fisioterapia no pré -operatório.

Descrição da intervenção

O Programa de Fisioterapia Pulmonar no Grupo de Intervenção 7 dias antes e 7 dias no pós-operatório:

I: Exercícios de expansão torácica/ respiração diafragmática x 10 ii: inspiração máxima sustentada e respiração labial arremessada x 10 iii: treinamento PEP por 2-3 minutos

IV: Vídeo explicando a fisiopatologia dos PPCs e instruindo todos os exercícios. no pré -operatório, na ala, e após a alta

Hiperlink para o vídeo:

https://api.screen9.com/preview/lsnl3md0uxxwho6xs4a_xvjfomnbwu6tidiydmn_ezjv7injtxdrwrpduytru0bo

Critérios para intervenção alocada ou modificação de intervenções não aplicáveis.

Estratégias para melhorar a adesão às intervenções

1. Uma avaliação de risco individual (Scholes et al., 2009) pode ser realizada para cada paciente recrutado durante a visita ambulatorial pré -operatória, se precisar melhorar a conformidade.

2. Um modelo de relatório, onde os exercícios conduzidos serão marcados antes e no pós-operatório, será fornecido aos pacientes no grupo de intervenção

   Os cuidados concomitantes relevantes permitidos ou proibidos durante o julgamento A atual prática perioperatória nos hospitais da Universidade Finlandesa inclui aconselhamento pré -operatório de acordo com as recomendações da ERAS para cirurgia hepática (ERAS Society). Os protocolos ERAS recomendam pré -absorção física, ajustando o estado nutricional e corrigindo a anemia no pré -operatório. A pré -sabilitação pulmonar não está incluída nas recomendações das sociedades da ERAS para qualquer procedimentos gastrointestinais.

   Resultados

   Resultados primários:

   Resultado primário é a incidência de PPCs. O PPC é diagnosticado de acordo com o estudo de Scholes et al. (Scholes et al., 2009):

   O PPC é diagnosticado quando quatro ou mais dos seguintes critérios estavam presentes:

   • Radiografia de tórax Relatório de colapso/ consolidação/ derrame/ edema clinicamente relevante
   • Temperatura oral máxima elevada> 38o C em mais de um dia pós -operatório consecutivo
   • Saturação de oxigênio da oximetria de pulso (SPO2) <90% em mais de um dia pós -operatório consecutivo consecutivo
   • Produção de escarro amarelo ou verde diferente da avaliação pré -operatória
   • Presença de infecção no relatório de cultura de escarro
   • Uma contagem de células brancas inexplicáveis ​​superior a 11 x 109/L ou prescrição de um antibiótico específico para infecção respiratória
   • Novos sons de respiração anormal na auscultação diferentes da avaliação pré -operatória
   • Diagnóstico do médico de complicação pulmonar pós -operatória
   • Presença de pneumonia, bronquite ou derrame/edema clinicamente relevante na tomografia pestil computada
   • Presença de embolia pulmonar (PE) na tomografia pestil computada
   • Exacerbação da condição pulmonar crônica (definida como uma necessidade de ajustar a medicação pulmonar regular do paciente)

   Resultados secundários:

   Os resultados secundários estão listados abaixo. A média/mediana, dependendo da normalidade do resultado, será comparada entre os grupos.

   • Duração da estadia
   • Uso de antibióticos devido a um PPC
   • Comprimento de estadia na UTI
   • Complicações pós-operatórias de acordo com Clavien Dindo-Classification
   • Mortalidade de 90 dias
   • Custos hospitalares diretos

   Possíveis fatores de confusão

   • Conformidade para realizar a fisioterapia pulmonar planejada conforme instruído/ com uma técnica correta
   • Combinando intervenções pré e pós-operatórias
   • Condição pulmonar pré-existente
   • O cegamento do paciente para a intervenção não é aplicável devido à natureza da intervenção
   • Os investigadores ficarão cegos para garantir o diagnóstico não tendencioso de PPCs

   Linha do tempo dos participantes Os seguintes dados serão registrados prospectivamente usando formulários específicos de relato de caso eletrônico (RedCap).

   Linha de base

   • Idade (no momento da operação)
   • Sexo: Masculino - Feminino
   • Índice de Comorbidade de Charlson (CCI): 0, 1, ≥2 (Tabela 1)
   • NRS2002
   • Índice de massa corporal (IMC)
   • Sociedade Americana de Sociedade de Anestesiologistas Sistema de Classificação de Status Físico (ASA)
   • Escala Clínica de Fraildade (CFS)
   • anticoagulação se usado
   • status/ quantidade de tabagismo
   • Child-Pugh (dígito)
   • condição pulmonar pré-existente, especifique
   • Teste de escalada

   Dados de intervenção

   • tipo de cirurgia
   • Indicação para cirurgia
   • Duração da cirurgia
   • sangramento intraoperatório
   • quantidade/ tipo de fluido intraoperatório
   • Transfusões intraoperatórias

   • ventilação mecânica

     • volume de maré
     • Pressão expiratória final positiva (PEEP)
     • Fração do oxigênio inspirado (FIO2)
   • Uso de antibiótico profilático
   • uso de anticoagulação profilática

   Estadia hospitalar primária e alta

   • PPCs, conforme diagnosticado e definido acima
   • Todas
   • Re-operações
   • Duração da estadia (LOS)
   • Alta para casa ou outra unidade de saúde
   • Dias de UTI
   • Uso de antibióticos para PPC

   Tamanho da amostra De acordo com os dados retrospectivos do paciente do Hospital Universitário de Oulu durante os anos 2018-2023, ocorreu pneumonia pós-operatória em 11% (23/208) dos pacientes após a ressecção hepática laparoscópica eletiva. A incidência para todos os PPCs (ver a definição mais ampla) é provavelmente maior, mas não retrospectivamente retrospectivamente. Em um estudo de coorte retrospectivo francês de Fuks et al, a incidência de todos os PPCs foi de 13,2% no grupo de ressecção hepática laparoscópica. Estudos anteriores com procedimentos laparoscópicos (colorretais) e altos abdominais abertos relataram uma redução de 50 a 75% nos PPCs após fisioterapia pulmonar pré-operatória aprimorada. Consequentemente, estimamos a taxa de PPCs para 13%, onde a redução de 67% resultaria em 4,3% de incidência de PPC no grupo de intervenção. Quando a potência de 80% e alfa 0,05 é aplicada, é necessário o tamanho da amostra de 326 pacientes. Estima -se que o recrutamento dure de dois a três anos. Acreditamos que a maioria dos pacientes está disposta a participar, mas algumas desistências (estimadas em 10%) são esperadas. Portanto, ambos os grupos são projetados para incluir 182 pacientes com o tamanho total da amostra de 364 pacientes.

   Todas as análises serão realizadas por ou sob a orientação de um estatístico profissional e seguindo as diretrizes de consorte.

   Recrutamento Todos os pacientes elegíveis receberão inscrição no estudo na clínica pré -operatória. Um registro de triagem de todas as ressecções de fígado laparoscópico eletivo ao longo do período do estudo é mantido para avaliação adicional de vieses de seleção. Depois de receber as informações adequadas das possíveis vantagens e desvantagens da intervenção e assinar o consentimento informado, o assunto será inscrito. Os investigadores participantes são cirurgiões qualificados de hepato-pancreatobiliar (HPB) experimentados no manejo laparoscópico de doenças hepáticas. Os investigadores ficarão cegos para a alocação do paciente.

   Os dados do mecanismo de ocultação são coletados diretamente em um banco de dados digitalizado, o RedCap, que é um aplicativo Web seguro para criar e gerenciar bancos de dados on -line. É especificamente voltado para apoiar a captura de dados on -line e offline para estudos e operações de pesquisa. O Comitê de Ética do Hospital Universitário de Oulu aprovou o nível de proteção de dados RedCap.

   Os pacientes de implementação são designados aleatoriamente com uma técnica de randomização em bloco para um grupo de intervenção ou grupo de controle. A randomização do bloco é realizada de acordo com a condição pulmonar existente (sim/não) para garantir um risco igual de PPCs nos dois grupos. A randomização é realizada em uma proporção de 1: 1, de acordo com uma lista gerada por computador compilada por um bioestatístico não envolvido nos cuidados clínicos dos pacientes do estudo.

   Planos de coleta e gerenciamento de dados para avaliação e coleta de resultados Todas as variáveis ​​coletadas são definidas em detalhes no banco de dados. Números de dados ausentes serão relatados para cada variável. A coleta de dados será de responsabilidade do investigador principal e será revisada pelo grupo de estudo.

   Gerenciamento de dados Um banco de dados eletrônico é mantido prospectivamente ao longo do período do estudo. O acesso seguro ao banco de dados é concedido apenas aos investigadores participantes. Todos os formulários de relato de caso eletrônico (ECRFs) são tratados com um número de idenficação de teste especial (ID) e data de nascimento. Os dados coletados durante o estudo serão armazenados por 10 anos após a publicação. Faça login no histórico, dados salvos e entradas de dados duplos podem ser rastreados, se necessário. As faixas de dados são predeterminadas.

   Confidencialidade A confidencialidade do paciente será estritamente mantida. Os pacientes receberão um ID de estudo e todos os dados serão gerenciados sem nomes ou números pessoais de seguridade social. O acesso aos registros do paciente é limitado ao grupo de estudo e ao coordenador do estudo delegado ao investigador.

   Planos de coleta, avaliação de laboratório e armazenamento de amostras biológicas para análise genética ou molecular neste estudo/uso futuro não aplicável.

   Métodos estatísticos

   Métodos estatísticos para resultados primários e secundários Todas as análises serão realizadas principalmente de acordo com o princípio da intenção modificada de tratar (ITT), no qual todos os pacientes randomizados são incluídos nas análises. O endpoint primário será a incidência de PPCs com intervalo de confiança de 95% entre os grupos de estudo. Os resultados secundários estão listados anteriormente. O terminal primário e outros dados categóricos serão analisados ​​pelo teste exato do teste χ2 ou Fisher. O teste t de Student ou o teste de Welch serão usados ​​para variáveis ​​contínuas, o último se a suposição de variações homogêneas não se sustentar.

   As análises de subgrupos planejadas prospectivamente estão listadas abaixo. O cálculo do tamanho da amostra foi realizado apenas para o endpoint primário e as análises de subgrupos são apenas as hipóteses que geram. Os programas estatísticos SPSS (IBM Corp. lançados em 2016. Estatísticas do IBM SPSS para Windows, versão 27.0. Armonk, NY: IBM Corp)

   As análises provisórias não são necessárias, pois não podem ser esperadas complicações devido à própria intervenção.

   Métodos para análises adicionais (p. Análises de subgrupos) As análises de subgrupos planejadas prospectivamente são planejadas e analisadas separadamente para o tipo de cirurgia (fígado maior/menor), tabagismo (sim/não), condição pulmonar pré-existente (sim/não). No entanto, o cálculo do tamanho da amostra será feito apenas para o ponto final primário, e as análises de subgrupos são apenas as hipóteses que geram.